自貢市23家醫療機構護士執業環境現狀調查分析與對策

廖常菊，鐘 英，張翠翠，謝玉芹，馬德惠，劉 曦，丁 俠，熊萬紅，龐 亞

護士執業環境包括護理人員工作的物理及組織環境，可促進或者制約護理專業實踐[1-2]。健康執業環境中的工作制度、流程、關系等可幫助護士實現組織目標，并獲得個人滿足[3]。研究證實：護士執業環境為影響病人結局的關鍵因素[4-6]。健康的護士執業環境能改善護理質量，降低護士離職率[7-9]，提高醫療的安全性及病人滿意度[10]、減少病人住院天數[11]。所以，我們應該定期地對護士執業環境進行測量、分析、評價，將護士職業環境作為醫院管理重點之一。此外，護士的執業環境還應該結合各大醫院自身特點，進而采用有針對性的措施，逐步改善護士執業環境。因此，有必要對我市23家醫院的護士執業環境進行現狀調研，以期為持續改善我國護士執業環境提供可靠依據。

1 對象與方法

1.1 調查對象 采用方便取樣方法選取自貢市23家醫療機構2019年6月3日—2019年6月10日的在職護士進行問卷調查。入選標準：①具有有效注冊護士資格證且在測評醫療機構注冊；②本年度從事護理崗位工作時間≥50%，入職時間≥1年；③無精神疾病史；④自愿參加本研究。排除標準：非臨床護理崗位(如院辦)工作的護士。本次調查經倫理委員會審查同意后進行調查。

1.2 調查工具

1.2.1 一般情況調查表 自行設計，包括醫療機構名稱和等級、是否為教學醫院、醫院經營類別、科室、最高學歷等。

1.2.2 護士執業環境測評量表 采用國家衛生計生委醫院管理研究所護理中心研發的“護士執業環境測評量表”[12]，該量表共有36個條目，分10個維度,“0分”代表“非常不滿意或非常不同意”，“100分”代表“非常滿意或非常同意”，分數越高表示執業環境越好，“護士執業環境測評量表”結構效度為0.711，Cronbach′s α系數為0.983。

1.3 調查方法 采用問卷星網上進行自填式問卷調查，使用統一的問卷填寫語，解釋調查的目的、內容、填寫方法，并強調回答的自愿性、匿名性和保密性原則，以無記名形式在線填寫問卷，以確保測評結果真實、可靠。在整理原始數據時首先從專業角度人工剔除不符合納入標準的數據及明顯異常的數據，再次進行統計檢查校對原始數據。

1.4 統計學方法 采用Excel 2003及SPSS 17.0軟件進行數據錄入和分析，用頻數、構成比、均數和標準差進行描述性分析。采用Spearman相關分析各維度之間的相關性；采用單因素方差分析，采用非參數檢驗比較不同分層后的調查對象執業環境評分；采用多元線性回歸分析護士執業環境評分的影響因素，均為雙側檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 總體情況 本次調查對象共5 832人，實際回復問卷4 964份，問卷有效4 837份，問卷回復率為85.12%，有效問卷率97.44%。入選護士年齡(30.92±8.27)歲，工作年限(10.41±8.80)年；其中女4 745人，男92人；其中主任護師18人，副主任護師333人，主管護師721人，護師2 050人，護士1 715人；護理管理人員362人，普通護士4 475人；公立醫院4 641人，民營醫院196人；三級醫院3 671人，二級醫院1 118人，一級醫院48人；編內人員1 444人，編外人員3 393人。4 837名護士執業環境得分為(87.51±14.48)分，得分前3位的維度分別為專業性、質量管理、醫護合作。其中得分后3位的維度分別為管理參與度、薪酬待遇、社會地位。

2.2 不同類別護士執業環境評分比較 本研究對護士的執業環境評分進行單因素分析，結果表明護士的年齡、工作年限、職稱、是否在編、醫院級別、醫院類別均具有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 護士執業環境評分單因素分析

2.3 護士執業環境各維度的相關性(見表2)

表2 護士執業環境各維度之間的相關性(r值)

2.4 護士執業環境評分多元線性回歸分析 以護士執業環境得分總分為因變量，以年齡、工作年限、職稱、是否為事業在編、醫院級別、醫院類別為自變量，多元線性回歸結果顯示，醫院類別、職稱是影響護士執業環境評分的主要因素(P<0.05)，見表3。

表3 護士執業環境評分多元線性回歸分析

3 討論

3.1 護士執業環境現狀 本調查結果顯示，目前自貢市護士執業環境總體狀態良好，得分為(87.51±14.48)分,說明我市護士的執業環境建設取得一定成效。其中得分前5位的條目分別為醫院有清晰的職業暴露后處理流程，并能有效落實(93.38±12.61)分、醫院對新護士有系統的培訓(93.32±13.03)分、醫院能夠結合崗位需求對護士進行繼續教育(91.68±14.47)分、工作團隊中的護士能夠勝任護理工作(91.41±13.66)分、醫院管理部門期望各病區為病人提供高標準的護理服務(90.95±14.66)分。可能這與近年來優質護理服務及醫院等級評審的推進，護理人員分層培訓工作得到落實，而護士的崗前培訓同繼續教育的目標、考核標準等也在逐步規范化有關[13-14]。此外，也可能由于有效的護理管理使臨床的護理工作制度、流程日趨完善，護士能在工作中按照規章制度依法執業，使得護士的自信心明顯提高，與工作效率提高有關。呂平[15]研究表明，標準的規章和流程能提高護理的工作效率、降低護理差錯；得分后5位的條目為醫院的薪酬分配制度合理(82.24±22.40)分、護士薪酬在社會各行業所處水平合理(81.97±22.46)分、護士有機會參與醫院內部管理(79.84±25.71)分、護士有機會成為醫院管理相關委員會的一員(79.46±25.79)分、護士有機會決定醫院事務(72.60±30.41)分。其中2項為薪酬待遇維度,這與劉繼終等[16]的研究結果一致。黃金等[17]調查聘用制護士工作滿意度與離職意愿發現，薪酬待遇較低、社會地位不高，都會影響護士的工作積極性和主動性，進而不利于護理隊伍的穩定，增加離職率，導致護理服務質量下降。本研究有關護士參與醫院事務維度發現其參與醫院管理的機會極少，與陸敏敏等[18]研究類似，而護士的不同學歷維度評分差異無統計學意義(P>0.05)。本研究發現：護士對薪酬待遇、社會地位、參與醫院事務方面的認可度普遍較低。

3.2 影響護士執業環境的主要因素分析 本研究結果顯示，醫院經營類別、職稱是影響護士執業環境評分的主要因素。醫院經營性質的不同，其護士執業環境水平高低不同，公立醫院的護士執業環境優于民營醫院，分析原因可能與民營醫院體制有關，其本身的物理及組織環境相對較好，護士可接受到的執業資源就越豐富有關。而不同職稱護士執業環境感知差異存在統計學意義(P<0.05)，從高到低排序：主任護師>護士>護師>副主任護師>主管護師,這與程超等[19-20]研究結果有所不同。分析可能的原因為：①隨著國家政策的不斷完善，低年資護士的最低待遇得到保障(規范化培訓護士的最低待遇)，加之近年加強了對新入職護士的培訓，故其感知到的護士執業環境較好；②護士在晉升主管及副主任護師后，對護理的期許上升，而此時的護士卻在自我實現方面得到的機會減少，出現期許與實際之間的落差，則容易產生不滿情緒，因而出現她們所感知到的護士執業環境較差。

4 改善護士執業環境的對策

健康的護士執業環境不僅能提高護士的職業獲益感[21]，穩定醫院護理人才隊伍[22]，還能創造社會經濟效益[23]。因此，構建健康的護士執業環境成為如今各國學者研究的焦點，以下就此提供5點對策。

4.1 加強宣傳，提升社會形象 在國內，相比較醫生而言，護士該職業容易被人們忽略，而國際上，護士是受人尊重的職業。作為護士本身而言，她們渴望被關注、被尊重。目前，隨著我國人口老齡化，人們對護士的需求也在逐漸增加，此外2020年作為“護士年”，我們更應該呼吁國內社會能夠改變以往觀念，不斷接納和關注護士這個群體，并采用多種多媒體方式，客觀、正面地宣傳護理職業，以期提升護士職業形象，增加護士的職業自豪感。

4.2 搭建平臺，提供決策機會 從醫院層面出發，應該給予護士參與管理決策的機會，使其獲得更多自主權。①管理階層應該改變觀念，進行角色轉變，將“監督者”轉變為“服務者”，把構建健康的護士執業環境作為管理的重點之一[24]，建立有效機制，為護士搭建平臺。由護理部牽頭，組織并成立各種層級的護士參與醫院或科室的護理質量控制小組；積極引導護士參與醫院管理部分決策，采用溝通渠道，達成有效溝通[25]；不斷征求護士對工作建議或意見，讓她們感受被尊重，形成相互理解的護士執業環境，增加其滿意度[26]。②建立參與式的管理模式，讓更多的護理人員參與到護理管理工作中，比如建立各種專項小組、QCC品質管理小組、專科委員會等模式，提供展示個人才能和價值的平臺，讓管理從單一的護士長監管模式轉換到全員參與模式，重視護理人員的感受[26]，進行團隊建設，群策群力，盡量調動每位護士的參與積極性，讓她們發揮自我價值。

4.3 不斷學習，提升專業自信 選擇醫學行業，我們就要有“活到老，學到老”的思想準備，護士自身的不斷學習固然很重要，但管理者為她們營造學習氛圍，提供更好的學習平臺更為重要。所謂“走出去，請進來”，管理者應引導護士主動參與醫院各項可改善病人結局，最終達到病人安全的項目，如PDCA質量及循證護理等改進項目，逐步體現護士質量活動中的價值。

4.4 完善機制，激發工作潛能 管理者應建立科學合理的分配機制及績效管理辦法，把薪酬待遇作為激發護士參與積極性的基礎因素[27]。在實際操作中，管理者可對護士的薪酬分配制度以護士的實際工作投入為重要依據，建立健全能與之相匹配的相關制度，進而激發其工作積極性。同時結合護士的自身需求和意愿做好職業規劃，給予護士更多的發展空間，搭建多方面的護士職業發展階梯，如培養專科護士、管理者、教育者等。同時，定期對護士執業環境進行調查測評，不僅有助于管理者深入了解護士執業現狀，還有助于讓管理工作下沉且能針對性地改進護理工作，促進護理事業的逐步發展。

4.5 認知干預，改善自我感知 對執業環境的自我感知也因人而異，因此我們可采用認知干預法，引導護士去體驗積極的職業感知，增強其對職業的認同感及獲益感。

綜上所述，目前的護士的執業環境建設取得一定成效，但在護士待遇、參與管理、社會認可度等三方面仍需進一步改善。不同人群特征如性別、年齡、學歷、工作年限等方面存在執業環境的感知差異，下一步仍需關注、支持重點人群的需求和壓力，通過不斷改進、不斷認知干預，定期對護士執業環境進行測評、分析，針對以上暴露的問題，采取干預措施，持續改善護士執業環境。由于本調查僅涉及本院，存在一定的局限性，今后將進一步擴大領域進行更深一步的探討。