骨骼肌質量指數評價維持性血液透析病人營養狀況的應用研究

張 倫，陳麗娟，楊 帆，朱佳妮，張振宇，顧 然，洪晶安

營養不良是維持性血液透析(MHD)病人常見的并發癥，發生率高達20%～80%，營養不良直接影響病人的長期存活率和生活質量[1-2]。透析使病人體成分發生變化，主要為骨骼肌和蛋白質流失，研究報告MHD病人肌少癥的患病率為3.9～63.3%[3-5]。肌少癥增加跌倒相關的骨折風險，使致殘率和死亡率升高[6]。因此，盡早識別營養不良和肌少癥進而干預和教育，對改善病人營養狀態和延緩腎衰竭有重要意義[7-8]。當前無用于評價MHD營養狀態的“金標準”方法，臨床上常采用主觀全面評定法(SGA)、微型營養評定法(MNA)、體質指數(BMI)及血清清蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、血紅蛋白(Hb)、尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)等指標，但時限性均存在不足，且敏感性和特異性低，難以推廣使用[9-10]。

BIA是一種利用生物組織與器官的電特性及其變化規律提取與人體生理、病理狀況相關的生物醫學信息的檢測技術，具有操作簡便、無創、精確度高、病人易接受，且與同位素測定、CT、核磁共振成像(MRI)法測定體成分具有較高一致性，已廣泛應用于臨床營養評價[11-13]。因此，本文采用BIA法測定SMI評價營養狀況。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2016年11月—2017年4月在云南省第一人民醫院腎內科進行MHD病人80例。納入標準：①參照2006年美國NKF-K/DOQI標準，臨床明確診斷為終末期腎衰竭病人；②年齡18～70歲；③知情并愿意接受檢測的病人。排除標準：①CKD1～3期的病人；②體內安置金屬支架或起搏器者；③有嚴重感染、嚴重心、肺、肝臟疾病等；④其他原因不能配合檢查者。

1.2 研究方法

1.2.1 人體測量 病人在透析前接受體成分測量，著單衣，裸足測量身高(m)，通過儀器(InBody720，韓國麥森)，按照流程規范操作，得出體成分報告。包括體重、骨骼肌含量、BMI。其中以肌肉質量評價營養狀況，常以(SMI)表示[14]，正常男性SMI≥10.76 kg/m2，女性SMI≥6.76 kg/m2。BMI按中國成年人的診斷標準，小于18.5 kg/m2為消瘦，18.5～23.9 kg/m2為正常，24～27.9 kg/m2為超重，大于28 kg/m2為肥胖[15]。

1.2.2 實驗室檢查 空腹透析前，抽外周靜脈血測定ALB。

1.3 統計學方法 采用 EpiData 3.1建立數據庫和錄入數據，采用SPSS 19.0軟件進行數據統計分析。計數和等級資料用百分比(%)表示，統計計算靈敏度、特異度、Kappa值、一致性和準確性檢驗、ROC曲線分析，按α=0.05的檢驗水準。

2 結果

2.1 病人一般情況 研究對象男50例，女30例；年齡21～80(46.5±13.2)歲；BMI有22例消瘦，44例正常，11例超重，3例肥胖；原發病為慢性腎炎44例，其他36例(糖尿病腎病10例，高血壓腎病11例，多囊腎2例，梗阻性腎病2例，IgA腎病1例，間質性腎炎1例，急性腎衰竭3例，其中原發病不詳6例)，見表1。

表1 病人一般情況

2.2 SMI、BMI、ALB對MHD病人營養評價結果比較 通過SMI、BMI、ALB 3種方法對MHD病人進行營養評價，低于正常值檢出率分別為52.50%、27.50%、36.25%；SMI與ALB比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 SMI、BMI、ALB對MHD病人營養評價結果比較

2.3 SMI和BMI對MHD病人營養評價的一致性檢驗 統計分析結果示，與ALB比較，SMI的靈敏度為72.5%，特異度為96.6%，Kappa值為0.630，一致性檢驗為高度一致(P<0.05)，見表3。

表3 SMI和BMI對MHD病人營養評價的一致性檢驗(n=80)

2.4 SMI、BMI的ROC曲線分析結果 ROC曲線分析結果示，SMI的ROC曲線面積為0.846，提示SMI對MHD病人營養評價能力準確性中等(P<0.05)，見表4。

表4 SMI、BMI的ROC曲線分析結果

3 討論

MHD病人營養不良狀態影響機體免疫功能、組織更新修復及腎衰竭進程，已成為影響病人臨床預后的重要因素[16]。營養不良使MHD病人免疫功能降低、貧血加重、易感染、病死率升高和導致肌少癥等[17]。因此，識別營養不良和肌少癥并采取干預措施尤為重要。

當前評價MHD營養狀況的方法很多，如SGA、MNA、BMI及生化指標ALB、PA和人體測量學指標等，但均存在不足。如血生化中的ALB半衰期較長、在體內儲存量大，營養不良發生數月后才降低，且為有創檢查[18-19]。BMI不能排除水腫的干擾而影響營養風險篩查、評估，且不能區分體重的脂肪組織和干瘦體重比例[20-21]。SGA只能區分中重度營養不良。皮褶厚度等人體測量學指標會受到肌肉、脂肪含量、水腫程度的影響，難以保證測量結果的準確性[22]。

BIA具有無創、重復性好、能消除水腫及容量負荷等因素的影響，已廣泛運用于臨床[23]。因此，利用BIA 測定SMI用于評價MHD 病人營養狀態具有其他方法不可比擬的優勢。本研究與ALB比較，SMI的靈敏度為72.5%，特異度為96.6%，Kappa值為0.630，一致性檢驗為高度一致(P<0.05)；ROC曲線分析結果示，SMI的ROC曲線面積為0.846，提示SMI對MHD病人營養評價能力準確性中等(P<0.05)。ALB僅是傳統評價指標，但測定肌肉含量的“金標準”是稀釋性同位素法、雙能量X射線吸收法和MRI等，BIA與“金標準”有較高一致性[24]。

本研究SMI低于正常值檢出率分別為52.50%，高于ALB，與BMI和ALB的檢出率比較差異有統計學意義(P<0.05)，檢出率與報告一致[25]。終末期腎病(ESRD)病人表現出更早和更嚴重的肌肉損失，肌少癥發生率高[26-27]。有研究發現肌肉含量增加是ESRD 病人肌少癥的保護因素，可對抗慢性炎癥、營養不良、毒素蓄積及胰島素抵抗等危險因素，骨骼肌質量降低是MHD 病人生活質量的重要影響因素，因此肌少癥的早期診斷和干預非常重要[28-29]。

綜上所述，BIA具有無創、重復性好、消除水腫及容量負荷等因素的影響，SMI指標能及時發現MHD病人肌肉減少情況。但本研究樣本較少，且未收集營養干預和后期隨訪數據，接下來將收集更多樣本量，早發現、早診斷營養不良和肌少癥，盡早營養干預和指導康復鍛煉，觀察遠期生存率、骨折發生率、生活質量和營養改善等情況。