超聲引導下連續肌間溝臂叢神經阻滯對不同類型上肢骨折內固定術后鎮痛的效果分析

余孔清，彭桂芳，許永秋，農海強，黃立琳

廣西崇左市人民醫院，廣西崇左 532200

多數上肢骨折切開復位內固定手術后患者存在中重度疼痛，傳統的鎮痛方法為靜脈自控鎮痛，鎮痛效果不佳，易出現鎮痛藥物的不良反應，如嗜睡、惡心、嘔吐等［1］。近年來，臂叢神經阻滯在上肢手術術后鎮痛中廣泛應用，較靜脈鎮痛效果更顯著［2］。同時，隨著超聲技術的應用，持續神經阻滯術后鎮痛的療效與安全性進一步得到提升［3］，超聲引導下連續肌間溝臂叢神經阻滯逐步成為上肢手術術后鎮痛的優先選擇［4］。研究表明，臂叢神經阻滯術后鎮痛效果與細胞因子IL-6、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）平衡有關［5］，提示良好的鎮痛產生免疫調節并促進患者康復。但上肢手術類型較多，不同部位產生的術后疼痛程度、炎性反應水平存在差異，超聲引導下臂叢神經連續阻滯的臨床效果可能有差異，但相關報道較少。本研究回顧性分析我院超聲引導下肌間溝臂叢連續阻滯對肱骨、橈骨、尺橈骨骨折內固定術的術后鎮痛效果、炎性反應及不良反應，為上肢骨折患者的術后鎮痛模式選擇提供參考。現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2018年10月—2020年2月于我院行上肢骨折切口復位內固定術的患者146例，納入標準：①僅局限于肱骨骨折、橈骨骨折和尺橈骨骨折患者，無合并其他部位骨折；②為單側上肢骨折；③無臂叢神經損害；④頸部皮膚完整；④凝血因子及血小板無明顯異常；⑤均為擇期手術，心肺功能儲備良好。排除標準：①多發骨折傷；②曾急診手術或Ⅱ期骨折內固定術；③頸肩膀曾有外傷病史和開放手術史；④精神情緒異常，無法配合臂叢阻滯及鎮痛管理；⑤其他神經阻滯禁忌證。其中男82例、女64例，年齡35～65（51.71±10.42）歲；體質量指數（BMI）17.1～24.4 kg/m2；術前評估美國麻醉學家學會（ASA）Ⅰ～Ⅱ級。根據不同骨折部位，將上述患者分為肱骨骨折47例（A組）、橈骨骨折53例（B組）、尺橈骨骨折46例（C組）。其中A組男26例、女21例，年齡37～62（55.14±11.92）歲，BMI 17.7～23.9 kg/m2；B組男30例、女23例，年齡33～64（54.61±9.83）歲，BMI 17.8～23.2 kg/m2；C組男25例、女21例，年齡37～65（54.22±11.57）歲，BMI 17.5～24.1 kg/m2；三組性別、年齡、BMI比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經崇左市人民醫院倫理委員會批準，檢測指標和臨床數據均獲得患者及其家屬知情同意。

1.2 手術與鎮痛方案 本研究中上肢骨科手術均由我院經驗豐富的同一組醫師操作，均于C形臂X線機引導下完成，術后運動康復均在我院康復醫學科進行。術前完成超聲引導下置管術，臂叢神經阻滯麻醉下進行手術操作，若術中鎮痛不全可選擇輔助鎮痛藥芬太尼0.05 mg、氟哌利多2.5 mg。上述方案麻醉效果仍不佳或最終變更為全麻的患者不入本研究范圍。患者入室后常規心電監測，開放靜脈通路，采用超聲（超聲診斷儀：Mindray M6 5～12 MHz線陣探頭）引導下平面內技術，使用神經阻滯套管針行連續肌間溝臂叢神經阻滯，沿肌間溝臂叢后外緣進針，依次在臂叢的上、中、下干與中斜角肌之間注射0.5%羅哌卡因（宜昌人福藥業有限公司）進行阻滯，每點6～10 mL，共25 mL，在下干注射完藥后拔出神經阻滯套管針針蕊，套管留置在肌間溝臂叢的下干與中斜角肌之間，并在超聲下注入2 mL局麻藥，證實套管針口在下干后緣位置，3 M敷貼固定套管。術畢連接電子鎮痛泵（江蘇亞光醫療器械有限公司，型號：YG-B-3），鎮痛液為0.2%羅哌卡因+0.2μg/mL舒芬太尼（宜昌人福藥業有限公司），負荷量5 mL，背景量5 mL，PCA劑量5 mL，鎖時30 min，總量150 mL，用完后續泵，直至48 h。囑患者術后避免頸部大幅度活動，以免留置套管移位。

1.3 觀察指標 收集患者術后6、12、24、36、48 h的疼痛數字評分（NRS）和自控鎮痛（PCA）有效按壓次數，其中NRS評分根據患者主觀疼痛感知程度為0～10分，0分表示完全不痛，10分表示最痛；比較術后48 h的鎮靜Ramsay評分、手術側上肢的肌力和淺感覺（輕觸覺和溫度覺）變化情況。鎮靜Ramsay評分根據患者表現分為1～6分，1分表示煩躁不安，6分表示深睡，對呼叫無反應。肌力分級參照經典方法，分為0～5級，其中0級表示完全癱瘓，測不到肌肉收縮，5級表示肌肉力量完全正常，記錄各組患者肌力下降人數。淺感覺檢測包括使用棉棒檢測輕觸覺、棉球分別使用45℃溫水和4℃涼水檢測溫度覺，其中輕觸覺和溫度覺減退為異常，記錄各組淺感覺異常發生人數。術前和術后48 h，采集受試者的外周靜脈血送我院檢驗科行ELISA分析IL-6、TNF-α水平變化。48 h后超聲復查置管末端位置變化情況，記錄各組出現頭暈、皮膚瘙癢、呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應發生情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS13.0統計軟件。計量資料以-x±s表示，組間比較采用t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析。計數資料以相對數構成比或率表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組不同時點NRS評分及PCA次數比較 與C組比較，A組和B組在各時點的NRS評分和PCA次數降低（P均＜0.05）；與A組比較，B組在各時點的NRS評分和PCA次數比較差異無統計學意義（P均＞0.05），見表1。

表1 三組不同時點NRS評分及PCA次數比較（-x±s）

2.2 三組術后48 h的鎮靜評分、肌力下降、淺感覺減退人數比較 術后48 h，A、B、C組的鎮靜Ramsay評分分別為（3.05±1.46）、（3.12±0.58）、（3.52±0.96）分，手術側上肢的肌力下降的人次分別為5、6、3次，淺感覺（輕觸覺和溫度覺）下降的人次分別為42、47、43次，三組比較差異無統計學意義（P均＞0.05）。

2.3 三組術前和術后48 h的血清IL-6和TNF-α水平比較 術前三組血清IL-6和TNF-α水平相互比較差異無統計學意義（P＞0.05）；與術前比較，三組血清IL-6和TNF-α水平均增加，差異有統計學意義（P均＜0.05）；術后48 h，與C組比較，A組和B組血清IL-6、TNF-α水平降低，差異有統計學意義（P＜0.05），與A組比較，B組血清IL-6、TNF-α水平差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

2.4 導管末端移動與不良反應情況比較 術后48 h，A組出現導管移動、頭暈、皮膚瘙癢、呼吸抑制和惡心嘔吐分別為5、6、3、2、3人次，B組分別為10、5、3、4、2人次，C組分別為9、5、4、2、2人次，三組比較差異無統計學意義（P均＞0.05）。

表2 三組血清IL-6和TNF-α水平比較（-x±s）

3 討論

在上肢骨折手術中，臂叢阻滯一方面可作為全麻輔助鎮痛方式用于術中疼痛管理，減少阿片類藥物的使用，尤其對呼吸道管理困難患者提高了安全性［6］。另外一方面，連續臂叢神經阻滯作為術后鎮痛模式可提高患肢的血運［7］、促進術后康復和早期功能鍛煉，避免靜脈鎮痛藥物導致的呼吸抑制、頭暈、惡心嘔吐、皮膚瘙癢和尿潴留等不良反應發生［8］。但有研究指出，采用肌間溝神經阻滯存在臂叢神經損害，主要原因考慮操作者采用的是解剖定位下尋找神經異感有關［9］。隨著超聲可視化技術在臂叢阻滯中的應用減少了神經損傷的風險，且極大提高了鎮痛效果［10］。張進等［11］研究發現，盡管超聲聯合神經刺激儀可進一步提高神經阻滯的精確性，但對于患者自身的舒適度而言，單純超聲引導持續臂叢神經阻滯更易被患者接受。因此，本研究中觀察的患者均僅用超聲引導進行置管，確保了臨床效果和患者的滿意度。

上肢骨折患者疼痛程度因性別、年齡、骨折部位、骨折分型而異，其中骨折部位不同產生的疼痛區別更大［12］。在腰段椎體骨折時產生的P物質、降鈣素基因相關肽和IL-6等促炎因子產生疼痛［13］。不管是外科手術干預還是康復干預，均一定程度抑制了疼痛部位的炎癥反應而緩解了疼痛程度［14-15］。研究發現，在超聲引導下臂叢阻滯進行術后鎮痛，可降低上肢多發骨折患者術后外周靜脈血清中IL-6和IL-10水平，推測充分的鎮痛促進了術后細胞因子平衡［5］。本研究發現，術前三組血清IL-6和TNF-α水平并無統計學差異，推測盡管骨折產生的疼痛會激活免疫細胞釋放促炎性因子，但這種反應更多表現為全身免疫系統的激活，加劇急性疼痛向慢性疼痛的轉化［16］，與骨折的部位關系并不密切。但充分的鎮痛可抑制炎性因子釋放，促進術后康復。本研究中，A組和B組的鎮痛效果較C組好（術后NRS評分更低），而血清IL-6和TNF-α水平也更低，推測上肢骨折術后疼痛管理效果與抑制血清炎性反應有關。

在解剖定位法的臂叢阻滯中，尺側神經支配區疼痛控制常不理想。韓雪飛等［17］認為，與傳統解剖定位相比，超聲引導下臂叢神經阻滯的鎮痛效果良好，對尺神經的阻滯較完全。但余海等［18］認為，超聲引導下肌間溝聯合腋路正中、橈、尺神經阻滯臂比單純肌間溝阻滯麻醉鎮痛效果更顯著。在本研究中，通過超聲引導下連續肌間溝臂叢神經阻滯并未聯合腋路補充鎮痛，這可能是C組患者的術后疼痛NRS評分更高和PCA次數更多的原因之一。盡管術后鎮痛效果有一定差異，但對于這三種不同類型的骨折患者，導管移動、頭暈、皮膚瘙癢、呼吸抑制和惡心嘔吐發生比例低，且三組比較無統計學差異，同時，淺感覺的減退和肌力的維持肯定了神經阻滯的效果，保障了患者的舒適度。

綜上所述，超聲引導下連續肌間溝臂叢神經阻滯對肱骨骨折和橈骨骨折鎮痛效果更佳，而尺橈骨患者可能需聯合尺神經阻滯強化鎮痛，從而進一步抑制炎性反應，提高術后鎮痛效果。但由于本研究為回顧性分析，且標本量較少、為單一機構研究結果，仍需后續開展臨床隨機對照研究進一步驗證。