重癥急性胰腺炎早期液體復蘇策略對器官功能障礙進展的影響

郝艷，金鈞，黃堅，王俊，黃芳

蘇州大學附屬第一醫院，江蘇蘇州 215000

急性胰腺炎是一種常見的消化系統疾病，有較高的發病率，且重癥急性胰腺炎的病死率一直居高不下［1-2］。既往的治療指南認為，積極的液體復蘇（前6 h為300～500 mL/h，后6 h為250 mL/h）有助于維持腎臟等器官功能的穩定和足夠的血管內容量［3］。然而，積極的液體復蘇也是一把雙刃劍，因為過量的液體輸入會加重組織水腫［4］，并由于血液稀釋引起的血細胞比容下降可導致氧輸送下降［5］。因此，適當的早期液體復蘇方案在胰腺炎的治療中具有重要的臨床意義，它可能有助于預防器官功能障礙的進展。然而，重癥急性胰腺炎患者的早期液體復蘇策略還沒有達成共識，相關研究也較少，且各研究之間異質性較大，非控制復蘇和控制復蘇的定義各不相同［4，6-10］。此外，這些研究均未明確說明第一個24 h復蘇量與臨床結局的關系。本研究分組依據為入ICU第一個24 h的液體復蘇正平衡總量，且以公斤體重表示來減少異質性，目的是研究第一個24 h的液體復蘇正平衡總量與器官功能障礙進展之間的關系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年7月—2019年12月蘇州大學附屬第一醫院重癥醫學科收治的重癥急性胰腺炎患者。胰腺炎診斷標準：有腹痛癥狀，血清淀粉酶大于正常三倍上限或CT提示有胰腺炎表現。根據亞特蘭大分類［2］，重癥急性胰腺炎被定義為器官衰竭持續時間超過48 h的客觀證據（如循環休克、AKI、呼吸衰竭），和（或）局部壞死并發癥（如急性胰周積液、急性壞死積聚、假性囊腫）。排除標準：有慢性胰腺炎病史，心功能障礙，癌癥病史，懷孕或年齡＜18歲，ICU住院時間＜72 h。最終納入106例患者，其中男74例、女32例。復蘇液體種類包括晶體和膠體，根據入ICU第一個24 h的液體復蘇正平衡總量（以下簡稱ΔV），分為非控制組（ΔV≥50 mL/kg）和控制組（ΔV＜50 mL/kg）。非控制組32例，男22例、女10例，年齡（47.44±9.37）歲，入ICU時急性生理及慢性健康狀況（APACHEⅡ）評分（11.08±2.31）分，序貫器官衰竭（SOFA）評分（3.45±0.94）分，胰腺炎Ranson評分（3.45±0.94）分，血乳酸（3.63±1.64）mmol/L。控制組74例，男52例、女22例，年齡（44.22±8.36）歲，入ICU時APACHEⅡ評分（11.00±3.20）分，SOFA評分（2.69±0.86）分，胰腺炎Ranson評分（3.46±1.09）分，血乳酸（3.60±1.72）mmol/L。兩組上述指標具有可比性。本研究已獲得本院倫理委員會批準通過［倫理審核號：（2020）倫研批第119號］，所有患者知情同意。

1.2 器官功能障礙進展判斷方法 入ICU及入ICU 72 h的SOFA評分最大差值（ΔSOFA）≥2分表示患者存在器官功能障礙進展。

1.3 統計學方法 采用SPSS23.0統計軟件。計量資料以±s表示，比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗；采用受試者工作特征（ROC）曲線分析ΔV預測重癥急性胰腺炎患者器官功能障礙進展的準確性；采用Logistic回歸分析患者器官功能障礙進展的影響因素。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

非控制組ΔV為（94.44±13.86）mL/kg，控制組ΔV為（47.72±8.06）mL/kg，兩組相比P＜0.01。

2.1 兩組器官功能障礙進展比較 非控制組器官功能障礙進展28例（87.5%），控制組33例（44.59%），兩組相比P＜0.01。

2.2 重癥急性胰腺炎患者ΔV與器官功能障礙的關系 ΔV預測重癥急性胰腺炎患者器官功能障礙進展的ROC曲線下面積為0.899，截斷值為51.5 mL/kg時，其敏感性為87%，特異性為77%。Logistic回歸單因素分析顯示，血乳酸、APACHEⅡ評分、Ranson評分、Sofa評分、ΔV可納入多因素進一步分析（P＜0.1）；多因素二元Logistic回歸分析結果表明，血乳酸（O R=1.254，95%C I：1.196～1.314，P＜0.01）、APACHEⅡ評分（O R=1.412，95%CI：1.360～1.466，P＜0.01）、ΔV（O R=1.100，95%CI：1.094～1.107，P＜0.01）為器官功能障礙進展的獨立危險因素，見表1。

表1 重癥急性胰腺炎患者器官功能障礙進展的Logistic分析結果

3 討論

重癥急性胰腺炎早期存在低血容量和組織低灌注狀態，同時合并嚴重的炎癥反應，導致其他器官功能障礙，如急性呼吸窘迫綜合征、高凝狀態和靜脈血栓栓塞［11］。針對重癥急性胰腺炎早期液體管理，既往指南大多推薦積極的復蘇治療策略以改善長期預后［2］。然而也有研究表明，重癥胰腺炎患者第一個24 h補液量超過6 000 mL，可能與病死率增加有關，且會增加胰腺局部并發癥及需要外科手術的風險［12］。

重癥急性胰腺炎最常見的器官功能障礙是急性呼吸窘迫綜合征，且發病常較早（入院第一天占60%）［13-15］。而25%～59.5%的重癥急性胰腺炎患者在病程中會出現急性腎損傷［16-17］。研究發現，重癥急性胰腺炎患者存在毛細血管滲漏表現［18-21］，毛細血管滲漏導致第三間隙的液體增加，加重組織灌注不足和壞死，導致多器官功能衰竭。過度復蘇會引起嚴重并發癥如急性腎損傷、急性呼吸窘迫綜合征、肺水腫等［6-7，12-13，22-27］。當發生腹腔間隔室綜合征時會導致腎血管收縮，腎血流量減少，加重急性腎損傷［28-29］。

既往研究均以液體復蘇總量作為分組條件，而本研究以ΔV為分組條件，且以mL/kg為單位來減少異質性。結果發現非控制組入ICU 72 h出現器官功能障礙進展的發生率較控制組高，Logistic回歸分析結果表明，入ICU時血乳酸、APACHEⅡ評分以及ΔV為器官功能障礙進展的獨立危險因素。提示過量液體可能加重器官功能的損傷，在重癥急性胰腺炎液體復蘇過程中需要控制復蘇量。

2018年美國胃腸病學協會胰腺炎指南推薦目標性液體管理療法［30］。一項納入200例重癥胰腺炎患者的研究建議重癥急性胰腺炎患者使用有創血流動力學監測手段指導液體管理。該研究發現中心靜脈壓達到8～12 mmHg、混合靜脈氧飽和度至少70%的患者，機械通氣時間更短，器官衰竭發生率及病死率均更低［31］。本研究ROC曲線結果表明，ΔV截斷值為51.5 mL/kg時，其預測重癥急性胰腺炎患者入ICU 72 h器官功能障礙進展的敏感性為87%，特異性為77%，曲線下面積為0.899。提示重癥急性胰腺炎液體治療策略可從兩方面著手，一方面在維持器官灌注的前提下盡可能控制液體量，另一方面結合指南推薦的臨床指標進行復蘇策略的調整。

綜上所述，重癥急性胰腺炎早期非控制性液體復蘇（ΔV≥50 mL/kg）可增加患者器官功能障礙進展的風險。