中晚期癌癥患者癌性爆發(fā)痛影響因素分析及疼痛規(guī)范化管理對(duì)策

陳麗瓊，何寶英，黃秋玲

(廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院 福建廈門 361004)

疼痛是中晚期癌癥患者常見的一種伴隨癥狀，主要由腫瘤細(xì)胞不斷浸潤(rùn)及在機(jī)體內(nèi)轉(zhuǎn)移，破壞正常的組織細(xì)胞，進(jìn)而破壞中樞神經(jīng)感覺系統(tǒng)而發(fā)病[1-2]。國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)調(diào)查表明，90%癌癥患者在某一時(shí)期均經(jīng)歷過疼痛。初診癌癥發(fā)生疼痛率為25%，而中晚期癌癥疼痛率可達(dá)60%～80%，且1/3以上為重度疼痛。癌癥爆發(fā)痛(BTcP)疼痛更劇烈，是臨床疼痛控制中較棘手的難題[3-4]。BTcP指患者出現(xiàn)慢性疼痛，在予以持續(xù)、足量阿片類藥物鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)上，仍出現(xiàn)急性、突生的疼痛加劇，且癥狀迅速、持續(xù)約30 min。除引起患者生理上主觀不適，還會(huì)引起失眠、抑郁、食欲缺乏等諸多問題，增加患者痛苦；嚴(yán)重者可能產(chǎn)生自殺心理，失去生活信心。對(duì)BTcP患者主要采用芬太尼、嗎啡等強(qiáng)阿片類藥物進(jìn)行鎮(zhèn)痛，但很多患者鎮(zhèn)痛效果不明顯，副作用強(qiáng)烈，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量嚴(yán)重下降[5-6]。近年來，在BTcP 治療及認(rèn)知上取得了進(jìn)步，但在臨床管理中仍有諸多問題[7]。因此，本研究通過分析中晚期癌癥出現(xiàn)爆發(fā)痛的影響因素，為臨床制訂疼痛規(guī)范化管理策略提供數(shù)據(jù)參考。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 選取2017年3月1日～2020年2月1日收治的120例中晚期癌癥患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)臨床診斷為中晚期癌癥者；②患者及家屬對(duì)研究知情，愿意進(jìn)行研究；③獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)進(jìn)行。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有精神疾病，交流和溝通障礙者；②患嚴(yán)重外傷者。

1.2 調(diào)查方法 ①一般資料：包括患者年齡、性別、受教育程度、治療方式規(guī)范使用鎮(zhèn)痛藥、不良反應(yīng)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及生活質(zhì)量。②白細(xì)胞計(jì)數(shù)：清晨空腹抽取患者靜脈血3 ml，靜置30 min，采用全自動(dòng)生化分析儀對(duì)白細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行檢查，3000 r/min離心10 min，離心半徑為8 cm，分離血清。③服藥依從性：患者能遵醫(yī)囑按時(shí)、按量、規(guī)律服藥為依從性好，反之為依從性差。④疼痛評(píng)估：患者可以在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下，利用面部表情疼痛評(píng)估量表、準(zhǔn)確判斷自己疼痛狀態(tài)為評(píng)估到位，反之為不到位。⑤生活質(zhì)量[8]：采用生存質(zhì)量測(cè)定量表簡(jiǎn)表(QOL-BREF)進(jìn)行分析，分?jǐn)?shù)越高表示患者生活質(zhì)量越高。滿分為60分，41～60分為生活質(zhì)量良好，≤40分為生活質(zhì)量差。⑥疼痛藥物認(rèn)識(shí)：能正確認(rèn)識(shí)阿片類等藥物鎮(zhèn)痛方法為正確，反之錯(cuò)誤。⑦活動(dòng)情況：患者發(fā)生疼痛前，未進(jìn)行快走、跑步等劇烈運(yùn)動(dòng)為活動(dòng)恰當(dāng)，反之為不恰當(dāng)。⑧心理狀態(tài)：采用漢密頓焦慮量表(HAMA)和漢密頓抑郁量表(HAMD)評(píng)估患者心理狀態(tài)，其中HAMD<7分為無抑郁，分?jǐn)?shù)越高表示患者抑郁越嚴(yán)重。HAMA<6分為無焦慮，分?jǐn)?shù)越高表示患者焦慮越嚴(yán)重。采用問卷調(diào)查的方式，研究者使用統(tǒng)一的指導(dǎo)語，對(duì)注意事項(xiàng)和填寫方法進(jìn)行解釋，量表采用匿名形式，數(shù)據(jù)只用于本次研究。當(dāng)場(chǎng)發(fā)放調(diào)查表，填寫后收回，發(fā)放123份，回收120份，回收率為97.56%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件處理分析。計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)；因素分析采用Logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響中晚期癌癥患者爆發(fā)痛的單因素分析 在120例中晚期癌癥患者中，共有56例患者出現(xiàn)爆發(fā)痛。男67例、女53例，年齡41～78(58.74±4.53)歲。單因素分析顯示見表1。

表1 影響中晚期癌癥患者爆發(fā)痛的單因素分析

2.2 中晚期癌癥患者爆發(fā)痛的多因素Logistic回歸分析 見表2。

表2 中晚期癌癥患者爆發(fā)痛的多因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1 中晚期癌癥患者出現(xiàn)爆發(fā)痛的影響因素分析 隨著癌癥的不斷進(jìn)展，患者腫瘤細(xì)胞會(huì)刺激淋巴管、骨、軟組織、內(nèi)臟等，從而激活相應(yīng)的化學(xué)感受器，將刺激傳輸?shù)街袠猩窠?jīng)系統(tǒng)，患者產(chǎn)生痛覺，并且隨著刺激的加強(qiáng)，疼痛感覺會(huì)逐漸增強(qiáng)[9-10]。本研究分析顯示，白細(xì)胞計(jì)數(shù)、鎮(zhèn)痛藥物認(rèn)識(shí)、疼痛評(píng)估、HAMA評(píng)分、生活質(zhì)量、HAMD評(píng)分是導(dǎo)致中晚期癌癥患者出現(xiàn)爆發(fā)痛的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.01)。由于中晚期癌癥患者一般采用放療或者化療，藥物對(duì)患者刺激性較大，加上采用大量的鎮(zhèn)痛藥物，容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)爆發(fā)痛。出現(xiàn)爆發(fā)痛患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)更高，是因?yàn)槊庖呒?xì)胞對(duì)患者機(jī)體的抗癌能力有重要的作用，減少機(jī)體發(fā)生感染，殺死靶細(xì)胞，抑制腫瘤細(xì)胞的進(jìn)展。如果檢測(cè)到患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，壞死的細(xì)胞越多，組織釋放的溶酶體會(huì)增加，疼痛程度越強(qiáng)烈，注意采取措施進(jìn)行干預(yù)，預(yù)防爆發(fā)痛的發(fā)生[11-12]。癌癥爆發(fā)痛發(fā)生與患者心理狀態(tài)息息相關(guān)，HAMA、HAMD評(píng)分越低，心理狀態(tài)越好的患者發(fā)生BTcP概率較低。癌癥是人類目前臨床無法攻克的難題，癌癥患者身體、心理、經(jīng)濟(jì)承受著巨大的壓力，所以絕大部分中晚期患者存在一定程度的憤怒、焦慮、抑郁等負(fù)性心理。不良心理狀態(tài)會(huì)對(duì)患者行為與習(xí)慣產(chǎn)生影響，醫(yī)務(wù)人員對(duì)中晚期癌癥患者護(hù)理中，如不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)這些心理障礙并加以解除，即使予以足夠的藥物治療，疼痛也不會(huì)得到緩解。服藥依從性好的中晚期癌癥患者BTcP發(fā)生率較低。表明癌癥患者依從性是影響B(tài)TcP治療效果的獨(dú)立影響因素。恰當(dāng)疼痛評(píng)估是合理癌性爆發(fā)痛治療的前提，臨床上疼痛評(píng)估不到位，影響因素包括：醫(yī)務(wù)人員對(duì)BTcP認(rèn)識(shí)不足，未足夠重視；患者缺乏疼痛評(píng)估相關(guān)知識(shí)，無法正確訴說自己疼痛。患者生活質(zhì)量低，對(duì)治療的耐受能力越低，這些原因均會(huì)導(dǎo)致無法控制疼痛而發(fā)生BTcP。臨床護(hù)理可以增加患者營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，進(jìn)行心理護(hù)理，加強(qiáng)社會(huì)支持，提高生活質(zhì)量。

3.2 疼痛規(guī)范化管理策略

3.2.1 成立癌癥疼痛規(guī)范化管理小組 包括疼痛科專科護(hù)士15名、信息技術(shù)專家2名、總務(wù)后勤人員1名、副主任醫(yī)師以上的疼痛管理醫(yī)生1名及專職藥劑師1名。所有疼痛專科護(hù)士全方位承擔(dān)癌癥疼痛患者選擇評(píng)估、電子病歷建檔、精神麻醉藥物的管理、疼痛隨訪等；信息技術(shù)專家主要對(duì)各個(gè)流程的信息化需求予以技術(shù)方面的支持；總務(wù)后勤人員主要承擔(dān)提供設(shè)備的責(zé)任，如在癌癥疼痛治療以及藥理方面有不懂處向?qū)I(yè)醫(yī)生和藥劑師請(qǐng)教。所有小組成員均參加培訓(xùn)，包括研究主體、研究方式、數(shù)據(jù)搜集、信息平臺(tái)管理和維護(hù)、質(zhì)量把控等。

3.2.2 注重非藥物療法的應(yīng)用 藥物與非藥物相結(jié)合的方式能有效地管理爆發(fā)痛。在臨床上應(yīng)用較多的非藥物療法有物理療法、認(rèn)知療法及介入療法，其中物理療法主要有熱療、針灸療法等；認(rèn)知療法如放松訓(xùn)練、分散注意力等，伴隨著患者的身體和心理逐漸放松，不僅能使焦慮的心情有所緩解，同時(shí)還能加強(qiáng)藥物吸收，達(dá)到鎮(zhèn)痛的目的；介入療法主要有椎管內(nèi)用藥和外周神經(jīng)阻滯。

3.2.3 加強(qiáng)生命意義教育 按照Frankl意義治療法中的理論，一個(gè)人的生命，其存在的意義會(huì)伴隨時(shí)間、地點(diǎn)和空間等不同而發(fā)生改變，尤其當(dāng)生命面對(duì)痛苦和死亡時(shí)，就更會(huì)使尋求生命意義受到挫折。而對(duì)晚期惡性腫瘤患者而言，當(dāng)體驗(yàn)到爆發(fā)痛帶來的不適感，同時(shí)又要面對(duì)疾病無法治愈而導(dǎo)致瀕死感，就會(huì)產(chǎn)生無法尋求生命意義的挫敗感。護(hù)士是見證患者痛苦的直接人，而為患者緩解疼痛也是護(hù)士的主要職責(zé)。當(dāng)前，我國(guó)有關(guān)生命意義教育的研究不多，歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家對(duì)癌癥患者生命意義的干預(yù)采用一對(duì)一的干預(yù)方式，并取得一定的成功。護(hù)士通過耐心傾聽、創(chuàng)造治療性氛圍等，幫助中晚期癌癥患者發(fā)現(xiàn)生命的意義。

3.2.4 心理護(hù)理措施 在患者第1次入院后即刻評(píng)估心理狀況，醫(yī)護(hù)人員與患者交流，以耐心的教育使其增加戰(zhàn)勝疾病的信心，指導(dǎo)患者采取舒適體位，適當(dāng)分散注意力；在患者爆發(fā)痛發(fā)作時(shí)鼓勵(lì)其訴說不適感，予以情感方面的支持；醫(yī)護(hù)人員在和患者交流過程中，一旦發(fā)現(xiàn)其產(chǎn)生不良情緒，對(duì)生活失去信心影響治療時(shí)，及時(shí)上報(bào)病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)，由其負(fù)責(zé)聯(lián)系醫(yī)院安寧護(hù)理團(tuán)隊(duì)，經(jīng)過動(dòng)態(tài)觀察了解患者心理狀況，同時(shí)展開積極的心理輔導(dǎo)，必要時(shí)予以藥物治療。為了避免發(fā)生患者自殺事件，鼓勵(lì)家屬積極參與患者治療過程中，避免患者產(chǎn)生孤獨(dú)感，如病情允許可使患者進(jìn)行生活力所能及的事情，避免其無法適應(yīng)角色轉(zhuǎn)變而發(fā)生消極心理。

3.2.5 疼痛評(píng)估 減少爆發(fā)痛的次數(shù)及強(qiáng)度，疼痛的評(píng)估和再評(píng)估是基礎(chǔ)。措施：①創(chuàng)建爆發(fā)痛的動(dòng)態(tài)評(píng)估制度，注意爆發(fā)痛前患者的臨床表現(xiàn)、疼痛減輕或加重有關(guān)誘因、發(fā)生疼痛后對(duì)患者造成的不良影響等，按照疾病變化情況對(duì)治療方案進(jìn)行調(diào)整，創(chuàng)建動(dòng)態(tài)評(píng)估率高于95%。②開展爆發(fā)痛個(gè)體化治療，精準(zhǔn)評(píng)估患者病情、疼痛發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間、對(duì)患者產(chǎn)生負(fù)面影響，由主管護(hù)士、經(jīng)管醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士為患者制訂與病情相符的治療方案。

綜上所述，中晚期癌癥患者發(fā)生BTcP的影響因素復(fù)雜，因其發(fā)病突然、疼痛感強(qiáng)，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，因此，需建立癌癥患者BTcP動(dòng)態(tài)評(píng)估機(jī)制，加強(qiáng)健康教育、心理干預(yù)、用藥指導(dǎo)，糾正其對(duì)鎮(zhèn)痛藥物的措施認(rèn)知，降低癌癥患BTcP發(fā)生率，實(shí)現(xiàn)無痛化生存。