預(yù)見性護(hù)理結(jié)合風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理在小兒靜脈留置針中的應(yīng)用

俞秀琴,楊玲玲,邵媛媛

(揚(yáng)州洪泉醫(yī)院 江蘇揚(yáng)州225200)

靜脈留置針穿刺已被廣泛應(yīng)用于臨床中，在外周靜脈輸液與治療中發(fā)揮重要作用，特別是低齡幼兒，因?qū)μ弁纯謶帧⑿袨椴皇芸刂疲也慌浜弦装l(fā)生輸液穿刺針滑脫或腫脹，導(dǎo)致不能正常輸液[1]。因此，小兒靜脈留置針是兒科臨床護(hù)理與治療中不可或缺的技術(shù)，能夠減少穿刺次數(shù)、減輕患兒疼痛，同時(shí)能夠保證患兒治療順利完成，減少藥物外滲導(dǎo)致局部皮膚損傷。而靜脈留置針在穿刺操作、輸液、維護(hù)等環(huán)節(jié)中，存在導(dǎo)管滑脫、堵塞、外滲、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、壓力性損傷等風(fēng)險(xiǎn)。因此，需要護(hù)理人員采取恰當(dāng)措施進(jìn)行干預(yù)。2019年4月1日～2020年4月1日，我們對46例進(jìn)行靜脈留置針患兒采用預(yù)見性護(hù)理結(jié)合風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理，取得滿意效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年3月1日～2020年4月1日收治的92例使用靜脈留置針進(jìn)行輸液的患兒作為研究對象，將2018年3月1日～2019年3月1日收治的46例患兒作為對照組，男25例、女21例，年齡0.7～6.2(3.24±0.91)歲；支氣管肺炎22例，腸炎14例，支原體肺炎10例。將2019年4月1日～2020年4月1日收治的46例患兒作為研究組，男24例、女22例，年齡0.6～6.0(3.09±1.01)歲；支氣管肺炎26例，腸炎16例，支原體肺炎4例。兩組家屬均自愿參加本研究，并簽署知情同意書；本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員備案。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)護(hù)理，包括固定患兒肢體，選擇靜脈和留置針，消毒局部皮膚后進(jìn)行穿刺，退出針芯后使用敷貼固定好導(dǎo)管，接上輸液器完成靜脈輸液，輸液結(jié)束后用預(yù)沖液進(jìn)行正壓封管，常規(guī)觀察局部有無藥物外滲與腫脹。

1.2.2 研究組 在對照組基礎(chǔ)上采用預(yù)見性護(hù)理及風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理，主要內(nèi)容包括：①成立靜脈留置針風(fēng)險(xiǎn)管理小組。由護(hù)士長擔(dān)任組長，2名責(zé)任組長、3名責(zé)任護(hù)士組成靜療小組組員。采用頭腦風(fēng)暴的方式，收集靜脈留置針穿刺、輸液維護(hù)等環(huán)節(jié)中的風(fēng)險(xiǎn)問題與原因，專人整理后提交管理小組進(jìn)行討論分析，將現(xiàn)有的操作流程、安全管理制度、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)等進(jìn)行查檢與修訂，制定預(yù)見性護(hù)理措施、風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理措施，按時(shí)間進(jìn)度表對全科人員進(jìn)行培訓(xùn)，在培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行理論與模擬操作考核，對新進(jìn)護(hù)士及輪轉(zhuǎn)護(hù)士進(jìn)行一對一導(dǎo)師制培訓(xùn)。②穿刺前準(zhǔn)備：a.穿刺環(huán)境管理。穿刺室專室專用，各類物品準(zhǔn)備充分，定點(diǎn)分類放置(包括各類卡通形象的玩具、體位墊、彩繪約束具分類放置)，無菌物品與非無菌物品嚴(yán)格分開，室內(nèi)光線良好，符合人文環(huán)境的溫馨與安靜，在醒目處張貼提示語及卡通漫畫。b.家長配合技巧培訓(xùn)。教會家屬協(xié)助護(hù)士固定患兒頭部、四肢及軀干，其中頭部固定方法：協(xié)助患兒取平臥位，家屬雙手掌固定在患兒頭部兩側(cè)，使其頭部不發(fā)生轉(zhuǎn)動；肢體固定的方法：家屬手掌輕握于穿刺點(diǎn)上方的關(guān)節(jié)處，使之不發(fā)生屈曲。固定原則主要是既保持安全穿刺的需要，同時(shí)也保持舒適體位，固定的壓力以避免損傷患兒皮膚與關(guān)節(jié)或韌帶為宜。c.心理暗示與疏導(dǎo)。患兒對醫(yī)護(hù)人員及醫(yī)院環(huán)境存在極大害怕與恐懼感而產(chǎn)生排斥心理，在穿刺前會產(chǎn)生掙扎與哭鬧、不配合的行為。因此，護(hù)理人員應(yīng)耐心安撫患兒，必要時(shí)撫摸頭部與手，使用眼神、表情及肢體語言等，對表現(xiàn)良好患兒及時(shí)表揚(yáng)，從而消緩解其恐懼心理，在家屬協(xié)助下配合完成穿刺。③避免反復(fù)穿刺：強(qiáng)化護(hù)士穿刺技術(shù)，有計(jì)劃地選擇靜脈，遵循“相對粗直的靜脈留置針”的原則；護(hù)士應(yīng)熟練掌握穿刺部位選擇、留置針的型號與使用方法。在日常護(hù)理工作中注意對小兒留置針操作流程的規(guī)范執(zhí)行與培訓(xùn)，特別是注意留置針穿透血管壁的突破感，穿刺角度10°～15°，在退出針芯時(shí)左手穩(wěn)定好導(dǎo)管外露根部，貼膜時(shí)將開叉處對準(zhǔn)導(dǎo)管根部，以便于撕去外覆蓋層的同時(shí)保持導(dǎo)管在位有效。④固定三步曲：首先護(hù)士抽出針芯后，手持導(dǎo)管的力度保持平衡與支點(diǎn)穩(wěn)定，尤其在關(guān)節(jié)處。第一步：使用3M敷貼注意覆蓋穿刺區(qū)，保持敷貼對小兒皮膚產(chǎn)生張力適度；第二步：再用透氣(真絲)膠布進(jìn)行交叉固定，用高舉平臺法固定接頭處；第三步：使用小兒專用網(wǎng)狀彈力套進(jìn)行外圍固定，注意保護(hù)局部皮膚以免壓力性損傷。⑤觀察與維護(hù)：在輸液中注意觀察患兒穿刺處有無藥液外滲、凝血堵塞或?qū)Ч芡饣撩撀涞龋^察局部敷貼有無被污漬浸濕導(dǎo)致導(dǎo)管固定失效有滑脫的風(fēng)險(xiǎn)。注意觀察輸液器連接處壓迫的皮膚有無壓傷，如出現(xiàn)導(dǎo)管內(nèi)凝血、輸液滴入不暢、局部紅腫、藥液外滲等需拔除導(dǎo)管。在輸液結(jié)束時(shí)采用預(yù)沖法進(jìn)行正壓脈沖式封管，邊退頭皮針邊注射預(yù)沖液，使導(dǎo)管內(nèi)充滿預(yù)沖液。每日輸液前，觀察導(dǎo)管內(nèi)及末端有無凝血，先回抽并棄去導(dǎo)管內(nèi)預(yù)沖液，見回血后注入生理鹽水接通輸液，觀察是否通暢。如回抽時(shí)回血不暢或輸液滴入不暢，則需查明原因，必要時(shí)拔除導(dǎo)管；在留置期間嚴(yán)密觀察局部有無紅、腫、熱、痛等靜脈炎或血液感染癥狀，一旦出現(xiàn)則拔除導(dǎo)管。在輸液結(jié)束后活動時(shí)加強(qiáng)對局部保護(hù)，防止導(dǎo)管發(fā)生滑脫或移位。責(zé)任護(hù)士應(yīng)掌握兒科常用靜療藥物、藥物特點(diǎn)、配伍與相溶性、注意事項(xiàng)等，接通4.5號頭皮針，避免因輸液速度不易控制引起輸液過多。對高滲性、刺激性強(qiáng)的藥物應(yīng)注意觀察有無外滲，在敷貼下不易發(fā)現(xiàn)發(fā)生腫脹，需要護(hù)理人員用棉簽輕按下皮膚緊張度。

1.3 觀察指標(biāo) ①實(shí)施前后護(hù)理人員考核成績比較。②兩組患兒靜脈留置針一次性穿刺成功率比較。③兩組患兒靜脈留置針留置時(shí)間比較。④兩組患兒靜脈留置針留置期間并發(fā)癥如堵塞、凝血、導(dǎo)管滑脫、靜脈炎或?qū)Ч芟嚓P(guān)血流感染、壓力性損傷等。⑤兩組患兒家屬工作滿意度比較：自制患兒家屬護(hù)理工作滿意度調(diào)查表，滿分100分，計(jì)5大項(xiàng)，25小項(xiàng)，分值為0～4分。滿意度等級分為：滿意85～100分，較滿意75～84分，一般滿意60～74分，不滿意<60分。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)施前后護(hù)理人員考核結(jié)果比較 見表1。

表1 實(shí)施前后護(hù)理人員考核結(jié)果比較(分，

2.2 兩組一次性穿刺成功與留置時(shí)間比較 見表2。

表2 兩組一次性穿刺成功與留置時(shí)間比較

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.4 兩組家屬對護(hù)理工作滿意度比較 見表4。

表4 兩組家屬對護(hù)理工作滿意度比較

3 討論

在臨床中靜脈治療法普遍得到推廣與使用，兒科臨床護(hù)理中兒童行為能力不易控制且協(xié)調(diào)性差，多次輸液時(shí)難以找到血管等情況，將大大增加輸液難度，甚至引起各類矛盾與糾紛等不良事件[2]。而應(yīng)用靜脈留置針則幫助減少兒童輸液操作困難并確保順利完成輸液[3]。但在兒科臨床護(hù)理實(shí)踐中應(yīng)用靜脈留置針也面臨著風(fēng)險(xiǎn)，因此，要求護(hù)理人員具有高水平的操作能力、敏銳的觀察力和較強(qiáng)的責(zé)任感[4]。同時(shí)，在出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥時(shí)患兒難以使用正確的語言來表達(dá)，使得環(huán)節(jié)上易發(fā)生護(hù)理安全事件的風(fēng)險(xiǎn)，促使護(hù)理人員必須在安全管理的同時(shí)，對相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)問題、因素、對策等，采用預(yù)見性的護(hù)理及安全護(hù)理，從而避免風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生[5]。因此，在小兒使用靜脈留置針進(jìn)行靜脈輸液中應(yīng)該注意以下幾點(diǎn)。

提升護(hù)理人員規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的意識與識別能力。小兒靜脈留置針是兒科靜脈治療常用的方法，能減輕患兒反復(fù)穿刺帶來的疼痛，但在穿刺前后及維護(hù)期間存在風(fēng)險(xiǎn)，如處理不當(dāng)易引發(fā)糾紛與不良事件。因此，護(hù)理人員應(yīng)掌握靜脈留置針使用、管理環(huán)節(jié)中操作方法、注意事項(xiàng)、并發(fā)癥的預(yù)防等，嚴(yán)格執(zhí)行風(fēng)險(xiǎn)與安全管理制度、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與流程。臨床護(hù)理實(shí)踐中注意識別潛在的風(fēng)險(xiǎn)，如穿刺前做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，指導(dǎo)家屬配合固定肢體，以便一次性穿刺成功，減輕患兒疼痛同時(shí)減少糾紛發(fā)生；在穿刺中熟練操作，做到定位準(zhǔn)確、進(jìn)針快、手持針柄平穩(wěn)三要訣，保持一次性穿刺成功率；在固定環(huán)節(jié)注意使用敷貼對穿刺區(qū)域的全覆蓋，夏季出汗較多，注意用絲綢膠布進(jìn)行延長，對Y形處粘貼時(shí)壓力應(yīng)保持皮膚、導(dǎo)管、敷貼張力，同時(shí)使導(dǎo)管與敷貼間空隙減少，擴(kuò)大粘貼面，應(yīng)避免敷貼與導(dǎo)管粘貼面過小而導(dǎo)致導(dǎo)管與皮膚壓強(qiáng)過大，發(fā)生皮膚壓傷。以發(fā)生靜脈炎或?qū)Ч芟嚓P(guān)性血流感染、凝血堵管、局部皮膚壓傷及導(dǎo)管滑脫為重點(diǎn)，因此，護(hù)理人員加強(qiáng)巡視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，一旦發(fā)生及時(shí)拔管并處理。本研究結(jié)果顯示，實(shí)施后護(hù)士理論考核評分高于實(shí)施前(P<0.01)。

注意分散患兒注意力，提高家屬配合技巧和穿刺成功率。患兒對醫(yī)院環(huán)境具有恐懼感，不易與醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生親近感，因而，在護(hù)理與治療中出現(xiàn)哭鬧，無法完成治療與護(hù)理的現(xiàn)象，尤其是靜脈穿刺輸液治療[6]。因此，護(hù)理人員對穿刺環(huán)境進(jìn)行改造，將藍(lán)精靈、米老鼠等卡通形象繪制于穿刺室，可以分散患兒注意力，抓住患兒對新鮮事物的好奇心，制作多種的卡通小玩具或體位墊，分散注意力，減輕痛感帶來的恐懼，從而使護(hù)理人員能在短時(shí)間內(nèi)順利完成。另外，家屬配合技巧是穿刺成功的重要基礎(chǔ)[7]，護(hù)理人員首先對家屬進(jìn)行心理疏導(dǎo)，讓家屬理解并配合，其次指導(dǎo)家屬在穿刺前如何進(jìn)行頭部、肢體等身體部位的固定，確保成功穿刺后，患兒肢體及皮膚無損傷。本研究結(jié)果顯示；研究組一次性穿刺成功、留置時(shí)間、并發(fā)癥及家長滿意度均優(yōu)于對照組(P<0.05)。

專業(yè)維護(hù)有利于延長導(dǎo)管留置時(shí)間，提高滿意度。靜脈留置針是靜脈治療中常用方法之一，在兒科臨床實(shí)踐中應(yīng)用越來越廣泛[8]。隨著專科護(hù)理的發(fā)展，靜脈治療操作與管理趨于規(guī)范化，護(hù)理人員必須具有較高的專業(yè)水平，需要進(jìn)行一定時(shí)間的規(guī)范培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后方能承擔(dān)靜脈治療護(hù)理的專業(yè)護(hù)士，具備靜脈留置導(dǎo)管的穿刺、維護(hù)的資質(zhì)[9]。對兒科靜脈留置針的維護(hù)，必須基于全院靜療護(hù)理組培訓(xùn)，理論培訓(xùn)不得少于規(guī)定的學(xué)時(shí)，實(shí)操訓(xùn)練必須在高年資的靜療專業(yè)護(hù)士指導(dǎo)下，完成操作訓(xùn)練、情景模擬、實(shí)景等環(huán)節(jié)，經(jīng)護(hù)理部及考核組考核后方可給予合格，在臨床護(hù)理實(shí)踐中靜療組多次對實(shí)踐進(jìn)行床邊考核，達(dá)標(biāo)后方可對小兒靜脈留置針進(jìn)行專業(yè)維護(hù)。維護(hù)要點(diǎn)包括開管、封管，在開管時(shí)注意回抽通暢，更換有生理鹽水的注射器推注后接通輸液，避免不通暢，防止發(fā)生血栓推入血管內(nèi)導(dǎo)致栓塞反應(yīng)[10]。在輸液結(jié)束封管時(shí)重點(diǎn)采用脈沖式正壓封管，并邊推邊退出針頭，確保導(dǎo)管內(nèi)充滿預(yù)沖液，避免退針過快導(dǎo)致導(dǎo)管內(nèi)負(fù)壓，出現(xiàn)回血引起導(dǎo)管堵塞。

綜上所述，對靜脈留置針患兒實(shí)施預(yù)見性護(hù)理結(jié)合風(fēng)險(xiǎn)管理，有利于提升護(hù)理人員風(fēng)險(xiǎn)意識和識別能力，減少并發(fā)癥發(fā)生，增加家長配合度，提高穿刺成功率和家屬對護(hù)理工作的滿意度。