FOCUS-PDCA評估模式在ICU患者人工氣道管理中的應用

許玉榮，丁培琴，沈鈴華

(南通市通州區人民醫院 江蘇南通226300)

ICU患者存在意識障礙，需要建立人工氣道保證呼吸道通暢[1]。但建立人工氣道后會影響呼吸道的正常生理功能，也會影響呼吸道黏膜的屏障和防御作用[2]。在人工氣道護理中，吸痰和氣道濕化不當會引發各種不良后果，如低氧血癥、支氣管痙攣、感染、心率改變等[3]。FOCUS-PDCA是20世紀國外學者提出的一種持續改進模式，有效改進各程序從而持續提高操作質量[4]。2017年 1 月1日～2019年12月1日，我們對35例ICU行人工氣道患者采用FOCUS-PDCA評估模式，效果滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期收治的人工氣道患者70例為研究對象。納入標準：①在ICU進行氣管插管治療者；②家屬同意參與本研究者；③生命體征尚平穩者。排除標準：①臨床數據不完整者；②已在其他醫院行人工氣道者；③合并嚴重的感染或其他消耗性疾病者。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。根據住院號奇偶數不同將患者分為觀察組和對照組各35例，其中對照組男24例、女11例，年齡26～81(63.32±12.20)歲；觀察組男 25例、女10例，年齡 27～80(62.32±11.20)歲。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法 對照組采用常規的護理管理模式，包括監測生命體征、對癥處理、常規查房等。觀察組給予FOCUS-PDCA評估模式管理模式，包括發現、組織、澄清、理解、選擇、計劃、實施、檢查和執行9個步驟，具體內容如下。①發現：醫護人員共同協商，以降低人工氣道并發癥發生率及提升患者干預效果為主要目標，改進人工氣道實施措施。總結近1年ICU進行人工氣道護理患者護理過程主要問題，包括醫療用品準備不足、護理人員病情觀察能力及操作熟練程度參差不齊、缺乏對不同呼吸狀況患者分型護理、對患者及家屬健康教育執行力度不足等。②組織：成立質量持續質量改進小組(CQI)，由護士長擔任小組組長，調控CQI進度并及時匯報上級領導部門；協調員1名，負責組內工作協調及與責任醫生聯絡；其余4名組員，進行用具準備、病情觀測、分型護理、健康教育。③澄清：以美國呼吸治療學會(AARC)吸痰指導、中華醫學會頒布的《機械通氣臨床應用指南》為標準[5]，培訓落實CQI小組成員相關常規護理，如氣道沖洗吸引法，將患者分型處理，一般患者采用生理鹽水；痰液黏稠者采用2%碳酸氫鈉溶液。在氣管插管后處理，需妥善固定并設置深度標注，防止不慎滑出或插入過深。濕化器或霧化器應配合呼吸機使用，霧化微粒為2～4 μm，濕化溫度為32～35 ℃，24 h濕化耗水量≥250 ml。④理解：對ICU人工氣道護理患者并發癥產生原因進行探討總結，歸因包括：痰液吸痰不徹底，導致痰液聚集形成痰痂；插吸痰管過程中帶有負壓，導致氣管黏膜損傷；濕化罐消毒不充足，導致感染等。⑤選擇：根據上述分析的結果，制定改進方案。利用高頻振蕩排痰機，采用胸壁震蕩技術快速地充氣和放氣以便徹底排痰；插入吸痰管時阻斷負壓；每日更換濕化罐、濕化水，使用一次性呼吸機管路，專人專用，每周更換，若污染隨時更換。⑥計劃：經CQI小組全體合作，改善人工氣道護理患者預后，降低人工氣道并發癥發生率，達到感染管理質量評價標準。建立完善的人工氣道分型護理、嚴格人工氣道護理用具管理及實施流程，每月末召開小組會議，討論計劃執行情況并討論改進措施。⑦實施：在患者入院后立即判斷呼吸情況，若呼吸困難或終止則立即進行人工呼吸。人工氣道實施前進行用具準備，根據患者體型及年齡選擇適當插管；保持氣管插管下端在氣管分叉上1 cm并用牙墊進行固定；使用一次性吸痰管利用高頻振蕩排痰機進行無菌吸痰，拔出則更換吸痰管，每次吸痰時間≤15 s。操作前由CQI組長與家屬進行確認，并進行健康教育指導，明確安靜衛生環境對患者重要性。⑧檢查：根據發現的問題，針對自身存在的不足進行改進，定期進行質量控制，保證落實到位，設計相關的評估表，每周進行操作和評估相關落實情況。⑨執行：全體成員嚴格按照上述計劃進行日常護理。

1.3 評估指標 包括人工氣道并發癥、醫護人員操作落實情況、人工氣道護理效果。其中人工氣道并發癥包括嗆咳、人工氣道阻塞、氣道黏膜出血、呼吸機相關性肺炎(VAP)；醫護人員操作落實情況包括護士吸痰、叩背及醫生對氣管插管、拔管評估落實情況，并統計落實情況良好(達到AARC標準)數量；人工氣道護理效果包括干預前后痰液性狀(無痰)，前后聲門下吸引物性狀(水樣稀薄)患者數量。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析。計數資料以百分比表示，采用χ2檢驗；計量資料采用t檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組人工氣道并發癥發生情況比較 見表1。

表1 兩組人工氣道并發癥發生情況比較

2.2 兩組醫護人員操作落實情況比較 見表2。

表2 兩組醫護人員操作落實情況比較[名(%)]

2.3 兩組干預前后人工氣道護理效果比較 見表3。

表3 兩組干預前后人工氣道護理效果比較(例)

3 討論

人工氣道不僅是一項重要的呼吸支持技術，也是患者生理氣道和其他呼吸來源之間的有效連接，是保障患者安全的生命通道[6]。人工氣道的建立不僅可以保證呼吸道通暢，維持患者正常的生命呼吸，也是急救保障措施，然而人工氣道建立后，會引發一些不良后果如出血感染、嚴重缺氧甚至肺不張[7]。目前，實施人工氣道患者會進行氣道濕化，氣道濕化在人工氣道患者中應用得到重視，傳統的人工氣道護理不能很好地控制氣道濕化程度、壓力及相關因素，可將FOCUS-PDCA模式運用于人工渠道的管理中[8]。

本次研究通過FOCUS-PDCA，討論并得出人工氣道濕化不足的主要因素包括醫護人員自身因素，對氣道護理相關知識掌握不牢，選擇濕化液存在偏差，同時各項操作落實不到位，病房環境未控制在合理范圍內[9-10]。根據這些問題得出針對性方案，對操作人員進行專科知識的培訓，加強護理人員自身操作能力，使各項操作正規化和規范化。本研究結果發現，觀察組人工氣道并發癥、醫護人員操作落實及人工氣道護理效果均優于對照組(P<0.05，P<0.01)，表明FOCUS-PDCA管理模式有效地防止氣道濕化不足或過度，同時保障室內濕度控制在合理范圍內，保障了人工氣道的通暢和患者的安全。

本次研究通過各種管理措施阻斷了細菌的侵入[11]，不僅從操作人員、操作儀器方面，確保無菌性，避免人力和物力資源的浪費，也提高醫護人員對院感的認知，培養護士分析問題和解決問題的能力，通過對患者進行可視評估模式，護理人員在護理過程中對呼吸機操作進行具體認知，尤其對缺乏經驗的低年資護士，使護理人員對呼吸機的操作有了更形象的認知，可以及時調整相關氣囊壓力及濕化氣道，保證氣道通暢，從而改善患者通氣能力。ICU患者在治療期間存在一定的肺部感染，肺部感染會降低治療效果，縮短患者的生存期[12]。因此，為患者采取有效的護理措施，保持口腔衛生不僅可以提高患者生活質量，同時可以減少肺部感染的發生[13]。

吸痰不到位也是引起并發癥的原因之一[14]。根據一項關于國內外護士人工氣道吸引能力的調查研究報告顯示[15]，護士普遍實施氣道內吸引能力較低，出現問題的環節包括操作前評估不到位、患者準備不充分、感染控制、吸痰管的型號和吸痰參數選擇不正確、吸痰時間和頻次等。我們將FOCUS-PDCA運用于氣道管理的管理中，對操作過程中存在的問題進行歸納總結，同時制訂策略解決問題，是護理人員掌握如何進行評估，準備無菌操作器械和設備，具體規定了吸痰管的型號，保證患者安全，提高了護理質量和滿意度。

綜上所述，FOCUS-PDCA評估模式能夠提高醫護人員操作規范性，提高人工氣道患者的護理質量，同時降低并發癥發生率，提升人工氣道護理效果。