目標性監(jiān)測及干預對血液透析患者中心靜脈留置導管相關性血流感染的影響

付菊榮，倪丹丹，陳艷華，巫淑芬，謝小麗

(廣東省第二中醫(yī)院 廣東廣州510095)

血液透析是維持終末期腎病患者的重要方法，留置中心靜脈導管可為患者建立輸液、輸血、腸外營養(yǎng)等，易發(fā)生導管相關性血流感染等并發(fā)癥，嚴重影響血液透析治療順利進行，甚至危及患者生命安全[1-2]。目前，醫(yī)院感染防控采用全面綜合監(jiān)測方法，存在范圍廣、投入高、重監(jiān)測、輕防控的弊端[3]。目標性監(jiān)測及干預通過對既往醫(yī)院感染危險因素的分析，進行重點性的干預，可使防控目標更加明晰，干預具有針對性、時效性[4-5]。本文以主要監(jiān)測指標、導管相關性血流感染發(fā)生率為切入點，分析目標性監(jiān)測及干預在預防血液透析患者中心靜脈留置導管相關性血流感染中的應用效果。現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用前瞻性研究的方法，選取2017年1月1日～2018年12月31日行中心靜脈置管血液透析患者752例為研究對象，根據(jù)透析時間分為實驗組(2018年1月1日～12月31日)385例和對照組(2017年1月1日～12月31日)367例。實驗組男215例、女170例，年齡(57.53±7.24)歲；原發(fā)病：梗阻性腎病12例，高血壓性腎病41例，糖尿病性腎病125例，急性腎衰竭32例，慢性腎小球腎炎175例；急性生理學及慢性健康狀況評分(APACHEⅡ)(21.45±4.24)分；受教育年限(7.65±1.24)年；家庭經(jīng)濟狀況：≥3000元/(月·人)236例，<3000元/(月·人)149例。對照組男219例、女148例，年齡(56.85±7.43)歲；原發(fā)病：梗阻性腎病17例，高血壓性腎病38例，糖尿病性腎病116例，急性腎衰竭28例，慢性腎小球腎炎168例；APACHEⅡ(21.62±3.75)分；受教育年限(7.76±1.16)年；家庭經(jīng)濟狀況：≥3000元/(月·人)238例，<3000元/(月·人)129例。兩組性別、年齡、原發(fā)疾病、受教育年限、家庭經(jīng)濟狀況等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法 對照組采用常規(guī)護理干預，包括嚴格無菌操作、常規(guī)消毒管理、嚴格手衛(wèi)生、導管護理、感染綜合監(jiān)測等。實驗組采用目標性監(jiān)測及干預，具體措施如下。①組建目標性監(jiān)測及干預小組。成員包括感染管理專職人員、主治醫(yī)生、護士長、專科護士，組織學習血液透析、導管相關性血流感染、目標性監(jiān)測及干預等相關知識，分析既往血管透析導管相關性血流感染發(fā)生原因，確定監(jiān)測目標，制訂針對性的干預措施。②回顧性分析。收集2015年1月1日～2016年7月31日行中心靜脈置管血液透析患者542例臨床資料，其中發(fā)生導管相關性血流感染82例，發(fā)生率為15.13%。③監(jiān)測方法。編制《血液透析患者中心靜脈留置導管相關性血流感染監(jiān)測表》，包括患者一般情況、原發(fā)疾病、皮膚感染情況、營養(yǎng)狀況[包括前白蛋白(PA)]、置管部位、留置導管時間、抗菌藥物使用情況等。由血液透析專科護士每日填寫，感染管理專職人員檢查(1～2次/周)，每個月進行1次血液透析導管相關性血流感染匯總分析，指出存在問題及整改意見。④干預措施。a.規(guī)范血液透析患者導管相關性血流感染制度建設，制訂導管相關性感染目標監(jiān)測及干預流程，加強獨立危險因素監(jiān)控及分析。b.加強對原發(fā)疾病特別是糖尿病腎病的針對性治療，加強透析前后患者營養(yǎng)評估及營養(yǎng)支持，以增強患者免疫功能及抵抗感染能力。c.強化無菌操作，加強醫(yī)務人員手衛(wèi)生管理，做好患者皮膚管理，預防皮膚感染。d.加強患者穿刺部位評估，優(yōu)先選擇鎖骨下靜脈進行置管。在實現(xiàn)治療目標的同時，盡量控制導管留置時間在7 d之內，如留置時間較長，保證每2周更換1次導管。e.合理作用抗生素，發(fā)生感染后做好藥敏試驗，護理人員遵醫(yī)囑給予患者抗感染治療。

1.3 觀察指標 ①目標監(jiān)測指標比較：包括皮膚感染、置管部位、置管時間、PA。②導管相關性感染：導管相關性血流感染診斷標準參照《導管相關性血流感染檢驗診斷報告模式專家共識》[6]：患者入住ICU>48 h或轉出ICU到其他病房<48 h，有留置中心靜脈導管史，排出其他原因的高熱或伴有畏寒，導管尖端培養(yǎng)和對側肢體血培養(yǎng)陽性，且為相同病原菌；導管尖端培養(yǎng)陰性，血培養(yǎng)陽性，拔管后癥狀緩解，24 h內體溫下降且排除其他感染者。排除單純導管尖端培養(yǎng)陽性所致細胞定植。

2 結果

2.1 兩組主要監(jiān)測指標比較 見表1。

表1 兩組主要監(jiān)測指標比較

2.2 兩組導管相關性血流感染率比較 實驗組發(fā)生導管相關性血流感染16例，發(fā)生率為4.16%；對照組發(fā)生導管相關性血流感染43例，發(fā)生率為11.72%。兩組導管相關性血流感染發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=14.856,P<0.01)。

3 討論

感染是維持性血液透析患者死亡的主要原因，其中導管相關性血流感染占感染性死亡的75%[7]。誘發(fā)導管相關性血流感染因素很多，如患者年齡、原發(fā)疾病、營養(yǎng)狀況、貧血程度、導管材質、置管部位、置管時間、導管腔數(shù)等，且不同地域、不同醫(yī)院之間也存在差異[8]。我國預防醫(yī)院感染多采用全面綜合性監(jiān)測管理機制，數(shù)據(jù)主要來源于病歷資料，管理均由醫(yī)院感染專職人員完成，屬于一種被動監(jiān)測，在一定程度上忽視了對醫(yī)院感染的預防控制[9]。

目標監(jiān)測及預防是在通過對所在地區(qū)醫(yī)院感染危險因素分析的基礎上，尋找出影響醫(yī)院感染的獨立危險因素，給予目標監(jiān)測干預[10]。一方面能夠將有限的人力、物力集中于醫(yī)院干預重點目標的專項干預中，另一方面能夠加強醫(yī)護人員與醫(yī)院感染專職人員之間的互動，以保證干預效果的針對性與有效性[11]。郭亞光等[12]研究報道，維持性血液透析患者中心靜脈導管感染與年齡、糖尿病、股靜脈置管、穿刺次數(shù)、置管時間明顯相關；周雅虹等[13]通過對232例行中心靜脈置管血液透析患者的分析中，報道年齡≥55歲、置管時間>1周、伴有糖尿病腎炎、伴有皮膚感染是誘發(fā)導管相關性感染的獨立危險因素。謝金蘭等[14]研究報道，基于目標監(jiān)測指導下的集束化干預能優(yōu)先選擇鎖骨下靜脈置管(37.72% vs 26.43%)，縮短平均置管時間。本研究中，通過采取規(guī)范制度建設、加強目標監(jiān)測及干預流程管理、實施營養(yǎng)評估與營養(yǎng)干預、強化無菌操作、皮膚管理、優(yōu)先選擇鎖骨下靜脈進行置管、控制導管留置時間、合理使用抗生素等措施。本研究結果顯示，實驗組皮膚感染、鎖骨下靜脈置管、股靜脈置管、置管時間、PA與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，說明目標監(jiān)測及干預能夠優(yōu)化監(jiān)測目標項目，保證干預效果的準確性。

血液透析患者多存在蛋白質代謝紊亂，易并發(fā)營養(yǎng)不良，給予營養(yǎng)評估鼓勵高蛋白飲食，能維持患者正常血蛋白水平，提高應對導管相關性血流感染免疫能力[15]。股靜脈置管靠近會陰部，易發(fā)生污染，增加導管感染發(fā)生率。縮短導管留置時間會減少暴露機會，預防長期留置導管可能出現(xiàn)的導管尖端血流容易改變所致增加菌群感染率[16]。遵醫(yī)囑合理使用抗菌藥物一直是預防醫(yī)院感染的有效方法[17]。而且這些干預措施的綜合運用，也能發(fā)揮集成效果，有效預防血液透析患者導管相關性血流感染發(fā)生率。本研究結果顯示，導管相關性血流感染發(fā)生率低于對照組(P<0.01)，與陶紅蕾等[18]文獻報道基本一致。

目標性監(jiān)測及干預應用于預防血液透析患者中心靜脈導管相關性血流感染中，具有定位準確、目標性強的特點，可有效優(yōu)化監(jiān)測目標，減少導管相關性血流感染的發(fā)生。本文研究的局限性在于提煉目標性監(jiān)測指標時，危險因素羅列較少，如缺乏患者貧血狀態(tài)、更多營養(yǎng)學指標的分析，需后續(xù)研究中不斷完善。