集束化護理聯合安全護理在ICU氣管插管患者中的應用

韓美玲，陸玉梅，戴園園，叢建進，丁菊紅

(南通市第三人民醫院 江蘇南通226000)

氣管插管是維持昏迷或無法自主呼吸患者呼吸的治療方式之一[1]。鎮靜、鎮痛是ICU機械通氣患者最基本的治療方法，如不恰當的鎮靜、鎮痛，則會導致患者氣管插管時間延長，增加患者譫妄的發生率，同時也會給患者帶來更多痛苦，甚至會造成氣管插管非計劃性拔管[2]。目前，鎮靜、鎮痛受到越來越多護理人員的關注，但現狀不容樂觀，工作中仍存在不良事件，如何降低不良事件的發生率，是臨床需要解決的重要問題[3]。集束化護理是采用一系列經循證醫學證實有效的護理方法，安全護理則強調患者的安全[4]。本研究主要探討集束化護理聯合安全護理在ICU氣管插管患者中的應用效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年6月1日～2020年6月1日收治的90例氣管插管患者為研究對象。納入標準：所有家屬均同意氣管插管治療，并自愿參與本次研究。排除家屬不愿配合的患者。按照住院順序分為對照組和觀察組各45例。觀察組男25 例、女20例，年齡30～90(61.36±15.14)歲；對照組男27例、女18例，年齡31～93(62.43±14.54)歲。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用集束化護理，具體措施如下。①均采用瑞芬太尼或布托啡諾鎮痛，鎮靜藥物采用丙泊酚、右美托咪定。對煩躁患者可加用咪達唑侖，根據患者鎮痛、鎮靜評分不斷調整藥物用量，達到理想的目標；對鎮痛、鎮靜患者停藥后需進行喚醒，如患者回答指令正確，則可重新給予鎮靜，遵醫囑增加或減少藥物劑量，喚醒期間需固定管路，避免患者發生躁動，出現意外拔管；同時關注患者心率、血壓，有異常情況及時聯系醫生。②加強培訓。在日常護理工作中，操作將會帶給患者不同程度的疼痛感，護理人員需進行培訓，逐漸掌握各項操作，建立統一的操作標準，以提高患者的體驗感和舒適感。③一般護理。保持病房環境舒適、安靜，注意患者的基礎護理，加強翻身、叩背，防止長期受壓造成壓力性損傷；對大小便失禁者，做好皮膚護理，保持肛周皮膚干燥、清潔，防止感染發生；由于ICU限制家屬探視，患者病情較重，易引發煩躁、恐懼、緊張情緒，護理人員要注重心理護理，多與患者交流，使其產生信任感，密切配合。④合理拔管。如撤機時間和步驟不正確或不適當，易引發非計劃性拔管，脫機過程是逐漸減少患者機械通氣、激發患者自主呼吸的過程，如不合理處置則會引發患者發生不耐受，患者意識清醒、具有自主呼吸能力、生命體征穩定時則可逐步撤機。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上采用安全護理，具體如下。①培訓護理人員安全目標內容。所有護理人員牢記安全目標，將護理流程打印成冊，張貼于病區墻上，時刻提醒護理人員根據規范操作流程開展護理活動，討論和改進氣管插管的護理流程，使護理人員嚴格按照安全規范進行護理。②吸痰護理。及時采取有效的護理干預防止呼吸道阻塞，可用負壓吸引痰液，生理鹽水濕化呼吸道。③口腔護理。遵醫囑每8 h口腔護理1次，保持口腔衛生，可用口腔沖洗法進行護理，操作中勿拆除固定管路的膠布，可防止管路移動和脫出。④加強翻身、叩背。翻身、叩背不到位是導致患者體位不適的主要原因，護理人員需仔細觀察患者的表現，判斷患者對于體位的需求，翻身前需將呼吸器管路松脫，防止管道位置改變刺激患者發生咳嗽，翻身后需重新固定管路，同時翻身時應掌握正確的手法，先轉動患者的頭部，再轉動身體，轉頭時需保持頭部和管路活動一致，注意用力勿過大。⑤防止管路滑脫。不同管路可分為高危、中危和低危，Ⅰ度表示高危，如鼻腸管、胸腔引流管、T管、PICC置管；Ⅱ度表示中危，如腹腔引流管、盆腔引流管、造瘺管；Ⅲ度表示低危，如導尿管、普通胃管。評分Ⅱ度患者，需每天評估；Ⅲ度患者需每班評估1次，直至出院或死亡。但患者發生管路滑脫時，需當班護士立即報告醫生，采取緊急措施并填寫上報表，護士長于24 h內審核后上報給科護士長和護理部，并組織相關護理人員進行討論和改進。

1.3 評價指標 ①鎮痛、鎮靜效果：比較兩組不同時間的鎮痛、鎮靜效果，分別為護理前和護理后6 h、12 h和24 h，采用重癥監護疼痛觀察工具(CPOT)[5]評估患者的鎮痛效果；采用鎮靜程度評分表 (RASS)評估患者的鎮靜效果[6]，+4分表示有攻擊性，0分表示清醒平靜，-5分表示不可叫醒狀態。②導管滑脫危險度：判斷患者管路滑脫的危險度，采用我院自制的評價表評估患者的滑脫危險度，包括年齡、意識、精神活動、管路種類、溝通、疼痛度等，根據情況的不同的可分為1～3分，當患者入院后或病情發生變化時及時進行評估，根據評估結果，<8分為Ⅰ度，指有發生滑脫的可能，需粘貼管路防滑脫標志；8～12分為Ⅱ度，易發生滑脫，需貼上黃色標記；>12分為Ⅲ度，表示隨時會發生滑脫，需貼上紅色標記。滑脫危險度(%)=(Ⅱ度例數+Ⅲ度例數)/總例數×100%。

2 結果

2.1 兩組護理前后CPOT評分比較 見表1。

表1 兩組護理前后CPOT評分比較(分，

2.2 兩組護理前后RASS評分比較 見表2。

表2 兩組護理前后RASS評分比較(分，

2.3 兩組導管滑脫危險度比較 見表3。

表3 兩組導管滑脫危險度比較(例)

3 討論

機械通氣是指患者在自然情況下呼吸功能不佳時，通過使用呼吸機幫助其改善氧合[7]，同時還有助于提高氧氣的輸送量，保護肺組織并改善體內循環，因此已成為救治重癥患者的主要方式[8]。但是機械通氣的原理是一種反射生理過程，治療中易引起患者不適，因ICU患者病情較重，意識不清或無法主動表達其痛苦，導致發生譫妄[9]。集束化護理是一種新型護理模式，可縮短患者癥狀的持續時間，緩解其痛苦和恐懼[10]。采用集束化護理可預防常見并發癥的發生，同時可及時發現病情變化，緩解患者疼痛和不適，提高其生存率。

機械通氣是重癥患者重要的治療方法，但可導致患者疼痛、焦躁不安，出現人機對抗等不良反應，為降低疾病帶來的應激反應，保障患者安全，因此國內外學者推薦將鎮痛、鎮靜作為一個常規治療方法[11]。正確的鎮痛、鎮靜可使患者處于安全狀態，保持人機同步，降低耗氧量，同時可耐受氣管插管，防止意外發生。當鎮痛和鎮靜藥物劑量不足，患者可出現呼吸急促、血氧飽和度降低等；藥物劑量過多時，則可表現為呼吸減慢、缺氧，甚至是二氧化碳潴留。因此，需加強患者呼吸功能監測，監測患者血壓，防止鎮痛、鎮靜藥物對循環功能的影響[12]。由于鎮靜初期患者易發生低血壓，密切關注患者的心率和血壓，本研究強調對患者生命體征的觀察，關注患者的生命體征，及時調整劑量，防止其出現不良反應。業務培訓是降低不良事件發生率的有效方式[13]，培訓有助于加強護理人員的業務意識和風險意識，護理人員可準確掌握機械通氣和氣管插管的相關知識，有效識別發生非計劃性拔管的風險，同時明確處理流程和應急預案，提高自身的應急處理能力。

疼痛是身體受到刺激后產生的一種保護性反應，可引發患者胸壁和膈肌的運動受到限制，進一步導致呼吸功能障礙。常規護理方案都會對患者進行鎮痛，但是未找到合適的評估方法，易造成患者鎮痛、鎮靜不恰當[14]。本研究采用CPOT，準確對患者做出評估。RASS評分在內科、外科、心臟外科及神經科的重癥患者中均廣泛應用[15]，具有良好的信度和效度，無論患者是否進行氣管插管，RASS評分均可使用。本研究護理人員采用RASS對患者進行評估，可通過頻次目標進行個體化、針對性的護理方案，降低其病死率。此外，本研究制定安全護理目標，將護理流程和目標張貼于科室醒目處，使安全護理牢記于心，根據評估結果進行評估，降低導管滑脫的危險度。

綜上所述，采用集束化護理聯合安全護理，有助于提高患者的鎮痛和鎮靜效果，減少患者躁動的發生，防止管路脫落，值得在臨床推廣。