HFMEA模式干預在急性缺血性腦卒中患者急救中的應用

王曉暉，高 麗，杭繼紅，承曉燕

(上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院 上海市200125)

急性缺血性腦卒中是一種發病率較高的腦血管疾病[1]。相關調查結果顯示，我國每年腦卒中死亡人數為170萬，而急性缺血性腦卒中患者占60%～80%[2]。目前，對此類患者主要可采用靜脈溶栓治療，但患者入院至溶栓用藥時間應在1 h以內，在時間窗內患者越早接受溶栓治療則療效越好[3-4]。HFMEA模式干預是通過前瞻性量化評估某流程可能存在的失效緩解，通過分析和識別其產生的原因和影響，從而制訂有效干預措施，最終達到持續改進質量的目的。在本研究中對我院收治的急性缺血性腦卒中患者給予HFMEA模式干預，對比常規干預效果，取得滿意效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年1月1日～6月30日我院收治的急性缺血性腦卒中患者57例作為對照組，男32例、女25例，年齡52～75(64.63±10.25)歲；美國國立衛生研究院神經功能缺損評估(NIHSS)評分4～15(7.63±2.36)分；病史：高血壓38例，冠心病10例，糖尿病12例，高脂血癥11例，吸煙17例；發病至到院時間68～186(120.83±23.14)min。選擇2018年7月1日～12月31日收治的急性缺血性腦卒中患者57例作為觀察組，男34例、女23例，年齡54～77(65.27±9.42)歲；NIHSS評分4～17(7.92±2.03)分；病史：高血壓36例，冠心病12例，糖尿病11例，高脂血癥13例，吸煙19例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》。

1.2 方法 對照組實施常規急救護理干預，在患者來院就診后，根據就醫流程進行掛號-血液檢查-影像學檢查-內科用藥-多學科會診-介入等治療，每個環節均依照交費-檢查-再就診的順序。觀察組實施HFMEA模式干預，具體內容如下。①建立多學科卒中小組。在本院內挑選急診科、神經內科、藥劑科、信息科專家及護理學專家共同組成多學科卒中小組，所有專家臨床工作經驗均在15年以上。②失效模式分析。采用小組頭腦風暴的形式，對影響急診急救的高危環節進行討論，并對意見分歧較大的內容進行專家會議討論，最終明確各高危緩解的失效模式、原因及影響，最終制訂針對性優化干預措施。急性缺血性腦卒中患者失效模式分析結果具體見表1。

表1 急性缺血性腦卒中患者失效模式分析結果

1.3 觀察指標 ①急救時間：干預人員統計并記錄兩組就診-應用靜脈溶栓藥時間(DNT)，包括就診-CT檢查時間、CT檢查-用藥時間，DNT總時間。②神經功能：干預人員在兩組干預前后采用美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)對神經功能進行評估，共11項內容，總分42分，分數越低表示神經功能缺損程度越輕[5]。③臨床結局：比較癥狀性腦出血、其他并發癥及病死發生情況。

2 結果

2.1 兩組DNT時間比較 見表2。

表2 兩組DNT時間比較

2.2 兩組干預前后NIHSS評分比較 見表3。

表3 兩組干預前后NIHSS評分比較(分，

2.3 兩組臨床結局比較 見表4。

表4 兩組臨床結局比較

3 討論

在對急性缺血性腦卒中患者進行治療時，盡可能在時間窗內給予溶栓治療，且越早治療，療效越好[6]。有相關調查結果表明，急性缺血性腦卒中患者缺血時間每增加15 min，則其院內病死率會增加5%[7]。目前，國內外對溶栓治療此類疾病為研究的熱點，國內外根據各自實際情況對急診缺血性腦卒中患者的急救流程進行優化，均應用各種流程管理工具作為臨床指導，但因為各地醫院的人力物質、醫療器械等硬件等差異，其優化效果各不相同[8]。在本研究中憑借HFMEA模式，對急性缺血性腦卒中患者的急救流程進行優化改造，該模式充分結合定量與定性分析，通過前瞻性量化評估急救流程可能產生的失效環節，并分析其產生原因，制訂可行性方案，最終取得滿意效果。

本研究結果可見，觀察組就診-CT檢查時間、CT檢查-用藥時間及DNT總時間均短于對照組(P<0.01)，表明HFMEA模式干預可有效縮短DNT。分析原因主要為，傳統干預措施中醫院并未建立相關部門協調和配合機制，整個患者救治流程無統一調度，各科室醫護人員的分工欠合理，且因為未設立綠色通道，因此，患者需花費較長在醫院各部門間往返，因此DNT較長[9-10]。而HFMEA模式干預中，建立急診科、神經內科、藥劑科等科室醫護人員組成的多學科卒中小組，對護理人員進行基于“時間窗”的專業知識培訓[11-12]，實施資質認證和考核評估，并設立搶救室溶栓專業護理崗位促進構建急診急救管理體系，引入標準化操作流程，設立急性缺血性腦卒中專用急救綠色通道，在治療后一次性結算費用，各檢查指標用專用標識派專人運送，因而有效縮短各流程時間，最終有效縮短DNT時間[13]。本研究結果中，觀察組干預后NIHSS評分低于對照組(P<0.05)，表明HFMEA模式干預可有效改善患者神經功能。分析原因主要為該模式通過量化各環節出現延誤的可能性及嚴重程度，分析和找出失效環節和失效原因，并通過優化管理及行動策略、細化責任分工等有效利用醫院資源以重新整合，最終提出優化方案，以量化評分篩選出造成溶栓時間延誤的關鍵控制點，實施優化策略，最終有效提升救治效果，改善患者神經功能狀況[14]。本研究中，兩組癥狀性腦出血、其他并發癥發生率及病死率比較差異無統計學意義(P>0.05)。雖然兩組間并無差異，其原因可與本研究所選樣本量較少相關，但不可否認HFMEA模式干預的顯著優勢。