三級(jí)質(zhì)控管理在高危壓力性損傷患者中的應(yīng)用

閆煥霞，杜艷紅，喬小平，馮亞新，侯巖芳

(聊城市人民醫(yī)院 山東聊城252000)

壓力性損傷是患者十大安全目標(biāo)內(nèi)容之一,也是臨床護(hù)理質(zhì)量管理的重點(diǎn)，各級(jí)護(hù)理管理組織出臺(tái)了相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、確立了質(zhì)控指標(biāo)[1]。國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳2020年8月4號(hào)發(fā)布《護(hù)理專(zhuān)業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)(2020年版)》，將住院患者2期及以上院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率作為護(hù)理指標(biāo)開(kāi)展質(zhì)量管理工作。吳玲等[2]綜述了鏈?zhǔn)焦芾砺窂綄?duì)傳統(tǒng)壓力性損傷預(yù)防管理模式，可以有效預(yù)防患者發(fā)生院內(nèi)壓力性損傷，但系統(tǒng)實(shí)施三級(jí)質(zhì)量專(zhuān)項(xiàng)管理臨床實(shí)踐的文獻(xiàn)少見(jiàn)。虞英姿等[3]運(yùn)用結(jié)構(gòu)完整、運(yùn)作有序的三級(jí)質(zhì)控管理體系，應(yīng)用在消毒供應(yīng)室護(hù)理質(zhì)量及醫(yī)院感染的管理上，集持續(xù)管理和細(xì)節(jié)管理于一體，保證質(zhì)量的持續(xù)性和穩(wěn)定性，取得較好效果。2016年，我們對(duì)臨床護(hù)理人員進(jìn)行壓力性損傷相關(guān)工作的調(diào)查，40%的護(hù)士壓力性損傷理論及管理知識(shí)不足，希望獲得相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)；57%的護(hù)士缺乏對(duì)壓力性損傷管理的機(jī)會(huì)，專(zhuān)科知識(shí)得不到有效提升；53%的護(hù)士反映疑難病例會(huì)診請(qǐng)燒傷科進(jìn)行會(huì)診處理，護(hù)理人員參與度低。自2017年1月1日起，我們成立了壓力性損傷三級(jí)質(zhì)控管理組織，借助護(hù)理信息管理平臺(tái)，針對(duì)高危患者進(jìn)行規(guī)范化、精準(zhǔn)化、科學(xué)化的專(zhuān)項(xiàng)管理工作，有效提高了護(hù)理質(zhì)量，取得滿(mǎn)意效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017～2019年各60名護(hù)士參加院內(nèi)傷口造口專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①科室推薦與自愿報(bào)名相結(jié)合的形式；②護(hù)師及以上職稱(chēng)者；③積極參與本科室傷口造口護(hù)理工作者。2017年男2名、女58名，年齡：<25歲6名，25～30歲21名，31～35歲19名，>35歲4名；受教育程度：大專(zhuān)8名，本科50名，研究生及以上2名；職稱(chēng)：護(hù)師26名，主管護(hù)師32名，副主任護(hù)師及以上2名。2018年男4名、女56名，年齡：<25歲5名，25～30歲19名，31～35歲18名，>35歲8名；受教育程度：大專(zhuān)4名，本科52名，研究生及以上4名；職稱(chēng)：護(hù)師29名，主管護(hù)師27名，副主任護(hù)師及以上4名。2019年男5名、女55名，年齡：<25歲5名，25～30歲20名，31～35歲18名，>35歲7名；受教育程度：大專(zhuān)5名，本科52名，研究生及以上3名；職稱(chēng)：護(hù)師24名，主管護(hù)師31名，副主任護(hù)師及以上5名。選取2017年1月1日～12月31日1334例高危住院患者(Braden評(píng)分≤12分)，男763例、女571例，年齡：<40歲71例，40～60歲254例，61～80歲714例，>80歲295例；分布系統(tǒng)：ICU 639例，內(nèi)科226例，心內(nèi)保健154例，外科78例，血液腫瘤70例，其他167例。2018年1月1日～12月31日2062例患者，男1207例、女855例，年齡：<40歲125例，40～60歲423例，61～80歲976例，>80歲538例；分布系統(tǒng)：ICU 995例，內(nèi)科371例，心內(nèi)保健185例，外科104例，血液腫瘤90例，其他317例。2019年1月1日～12月31日2128例患者，男1260例、女868例，年齡：<40歲163例，40～60歲419例，61～80歲1048例，>80歲498例；分布系統(tǒng)：ICU 1117例，內(nèi)科261例，心內(nèi)保健159例，外科140例，血液腫瘤123例，其他328例。三年護(hù)士、患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 成立壓力性損傷三級(jí)質(zhì)控管理組織 由病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)/骨干護(hù)士、科護(hù)士長(zhǎng)、壓力性損傷委員會(huì)組成的三級(jí)質(zhì)控管理組織，實(shí)施三級(jí)質(zhì)量管理。壓力性損傷委員會(huì)成員由護(hù)理部主任/副主任、護(hù)理部質(zhì)控護(hù)士長(zhǎng)、危重癥醫(yī)學(xué)科科護(hù)士長(zhǎng)、取得國(guó)際傷口造口師認(rèn)證的人員組成，由護(hù)理部副主任擔(dān)任組長(zhǎng)，危重癥醫(yī)學(xué)科科護(hù)士長(zhǎng)、國(guó)際傷口造口師為核心成員負(fù)責(zé)會(huì)診，經(jīng)過(guò)院內(nèi)培訓(xùn)的傷口造口專(zhuān)科護(hù)士既是科室骨干也是聯(lián)絡(luò)員。

1.2.2 建立質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo) 根據(jù)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則2011版》及《護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)使用手冊(cè)(2016版)的要求，借助本院護(hù)理信息管理平臺(tái)，結(jié)合質(zhì)量管理三維模式及我院護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)管理架構(gòu)[4-5]。制定壓力性損傷質(zhì)量指標(biāo) 5項(xiàng)，其中過(guò)程指標(biāo)包括壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估符合率、高危壓力性損傷患者護(hù)理措施規(guī)范落實(shí)率、預(yù)防住院患者壓力性損傷集束化護(hù)理合格率、壓力性損傷患者護(hù)理措施落實(shí)率；結(jié)果指標(biāo)包括住院患者2期及以上院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率、非難免壓力性損傷發(fā)生率。根據(jù)指標(biāo)完善壓力性損傷管理制度，細(xì)化服務(wù)流程和工作標(biāo)準(zhǔn)，將每個(gè)指標(biāo)對(duì)應(yīng)的質(zhì)量檢查表嵌入護(hù)理信息管理平臺(tái)，系統(tǒng)自動(dòng)生成質(zhì)量指標(biāo)匯總、指標(biāo)趨勢(shì)分析，并自動(dòng)整合存在的問(wèn)題形成柏拉圖分析。

1.2.3 專(zhuān)科護(hù)士主導(dǎo)教育培訓(xùn)

1.2.3.1 培訓(xùn)組織 由具有資質(zhì)的國(guó)際傷口造口治療師制訂培訓(xùn)計(jì)劃，對(duì)各科室上報(bào)的院內(nèi)傷口造口專(zhuān)科護(hù)士，按計(jì)劃進(jìn)行為期3個(gè)月的不脫產(chǎn)培訓(xùn)，每周集中2學(xué)時(shí)。

1.2.3.2 培訓(xùn)方式 采取線(xiàn)下授課、病例實(shí)操及個(gè)案匯報(bào)相結(jié)合的多種方式，以住院高危病例為教案，由壓力性損傷委員會(huì)成員對(duì)院內(nèi)專(zhuān)科護(hù)士進(jìn)行授課和演示[6-7]。

1.2.3.3 培訓(xùn)內(nèi)容 包括壓力性損傷基礎(chǔ)知識(shí)和最新指南，如壓力性損傷及創(chuàng)面愈合的基礎(chǔ)理論知識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估各量表的使用、高危患者預(yù)防措施及處理、特殊人群的防治、醫(yī)療器械相關(guān)損傷處理、患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、不同分期創(chuàng)面的處理、各種敷料的使用等。

1.2.3.4 培訓(xùn)考核 每次培訓(xùn)結(jié)束后，均通過(guò)理論及實(shí)操的方式進(jìn)行考核，考核合格后方可進(jìn)入下一內(nèi)容的學(xué)習(xí)，并將考核過(guò)程中的重點(diǎn)、難點(diǎn)進(jìn)行梳理，以微信形式及時(shí)推送至專(zhuān)科護(hù)士群內(nèi)。院內(nèi)傷口造口專(zhuān)科護(hù)士作為醫(yī)院壓力性損傷聯(lián)絡(luò)員，在科室承擔(dān)全科護(hù)士的培訓(xùn)及質(zhì)量監(jiān)管工作。

1.2.4 三級(jí)質(zhì)控管理的臨床實(shí)踐

1.2.4.1 一級(jí)管理——病區(qū)護(hù)士長(zhǎng) 對(duì)新入/轉(zhuǎn)入、手術(shù)、病情變化等患者，由責(zé)任護(hù)士當(dāng)班完成壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。對(duì)高危患者及時(shí)針對(duì)性地采取壓力性損傷預(yù)防護(hù)理措施，簽署知情同意告知書(shū)；對(duì)符合難免壓力性損傷條件的患者及院內(nèi)外發(fā)生壓力性損傷患者，通過(guò)護(hù)理信息平臺(tái)-風(fēng)險(xiǎn)管理模塊當(dāng)班上報(bào)，護(hù)士長(zhǎng)復(fù)核患者實(shí)際情況與上報(bào)內(nèi)容相符后，在系統(tǒng)中提交至科護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)理部界面，壓力性損傷委員會(huì)成員均能查閱。病區(qū)落實(shí)三級(jí)護(hù)理查房，責(zé)任護(hù)士每班對(duì)高危患者進(jìn)行評(píng)估，責(zé)任組長(zhǎng)每天進(jìn)行查房，護(hù)士長(zhǎng)至少每周2次對(duì)高危患者進(jìn)行追蹤督導(dǎo)，并在護(hù)理質(zhì)量管理模塊對(duì)每例高危患者錄入質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)，護(hù)理信息平臺(tái)自動(dòng)生成各種指標(biāo)數(shù)據(jù)，對(duì)存在問(wèn)題組織全體護(hù)士進(jìn)行分析討論，制定改進(jìn)措施，持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量，保障患者安全。

1.2.4.2 二級(jí)管理——科護(hù)士長(zhǎng) 科護(hù)士長(zhǎng)每天通過(guò)信息平臺(tái)，及時(shí)查看分管病區(qū)高危壓力性損傷患者分布情況，各病區(qū)上報(bào)難免壓力性損傷、院內(nèi)院外壓力性損傷患者信息，現(xiàn)場(chǎng)審核符合后提交護(hù)理部。科護(hù)士長(zhǎng)每周至少1次督查護(hù)理措施落實(shí)情況，做好跟蹤記錄；每個(gè)月組織分管病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)，對(duì)高危壓力性損傷患者進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量檢查，并實(shí)時(shí)錄入信息平臺(tái)，形成二級(jí)質(zhì)量監(jiān)管的數(shù)據(jù)。

1.2.4.3 三級(jí)管理——壓力性損傷委員會(huì) 壓力性損傷委員會(huì)成員每周二進(jìn)行壓力性損傷質(zhì)量專(zhuān)項(xiàng)督導(dǎo)，對(duì)各病區(qū)上報(bào)的院內(nèi)外壓力性損傷患者、高危患者進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)；對(duì)病情復(fù)雜患者及時(shí)提出處理措施，無(wú)法確定的疑似壓力性損傷至少2人進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)界定，給予指導(dǎo)意見(jiàn)，指導(dǎo)臨床護(hù)理工作。護(hù)理部定期組織科護(hù)士長(zhǎng)，交叉式地對(duì)全院患者進(jìn)行全覆蓋壓力性損傷護(hù)理質(zhì)量檢查，統(tǒng)計(jì)壓力性損傷高風(fēng)險(xiǎn)患者的分布情況，指導(dǎo)各病區(qū)落實(shí)護(hù)理措施，每季度召開(kāi)總結(jié)討論會(huì)，針對(duì)頻發(fā)問(wèn)題、薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行分析、反饋、培訓(xùn)，并持續(xù)追蹤質(zhì)量改善效果(見(jiàn)圖1)。

圖1 壓力性損傷三級(jí)質(zhì)控流程圖

1.2.5 護(hù)理會(huì)診 責(zé)任護(hù)士發(fā)現(xiàn)本病區(qū)壓力性損傷疑難病例后，及時(shí)告知護(hù)士長(zhǎng)及主管醫(yī)生，由護(hù)士長(zhǎng)與造口治療師聯(lián)系，下達(dá)護(hù)理會(huì)診醫(yī)囑，并發(fā)送電子護(hù)理會(huì)診申請(qǐng)單，由傷口造口治療師按照規(guī)范完成護(hù)理會(huì)診。在創(chuàng)面處理、體位管理、敷料使用、健康教育等方面給予具體處理，通過(guò)會(huì)診病例和護(hù)理效果，病區(qū)立即組織病例討論，必要時(shí)護(hù)理部組織多學(xué)科會(huì)診。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①傷口造口專(zhuān)科護(hù)士考核優(yōu)秀率：以百分制為基礎(chǔ)，理論70分、現(xiàn)場(chǎng)實(shí)操30分，總分≥90分為優(yōu)秀。理論考核包括壓力性損傷護(hù)理與管理相關(guān)知識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、上報(bào)流程、傷口處理、敷料選擇等；操作考核為不同分期創(chuàng)面的處理。②院內(nèi)2期及以上壓力性損傷發(fā)生率：院內(nèi)2期及以上壓力性損傷發(fā)生率(‰)=同期住院患者2期及以上壓力性損傷新發(fā)病例數(shù)/統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)住院患者總數(shù)×1000‰[1]。③院內(nèi)外2期及以上壓力性損傷治愈例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2017～2019年院內(nèi)傷口造口專(zhuān)科護(hù)士考核優(yōu)秀情況比較 見(jiàn)表1。

表1 2017～2019年院內(nèi)傷口造口專(zhuān)科護(hù)士考核優(yōu)秀情況比較

2.2 2017～2019年院內(nèi)2期及以上壓力性損傷發(fā)生情況比較 見(jiàn)表2。

表2 2017～2019年院內(nèi)2期及以上壓力性損傷發(fā)生情況比較

2.3 2017～2019年院內(nèi)外2期及以上壓力性損傷治愈情況比較 見(jiàn)表3。

表3 2017～2019年院內(nèi)外2期及以上壓力性損傷治愈情況比較

3 討論

3.1 提升專(zhuān)業(yè)能力 醫(yī)院成立壓力性損傷委員會(huì)主導(dǎo)的三級(jí)管理組織，對(duì)培訓(xùn)考核、指標(biāo)設(shè)定、標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行、督導(dǎo)分析、持續(xù)改進(jìn)等，進(jìn)行整體、閉環(huán)的頂層設(shè)計(jì)，對(duì)護(hù)士臨床護(hù)理專(zhuān)業(yè)能力和技能產(chǎn)生積極的促進(jìn)作用。其主要原因：①能夠及時(shí)推廣國(guó)內(nèi)外前沿的專(zhuān)業(yè)知識(shí)和先進(jìn)管理理念，并及時(shí)修訂適合本院的相關(guān)制度、流程及標(biāo)準(zhǔn)，完成了以委員會(huì)管理、專(zhuān)科護(hù)士執(zhí)行為主導(dǎo)的管理鏈條，充分體現(xiàn)專(zhuān)科護(hù)士工作價(jià)值。②傷口造口治療師確定院內(nèi)專(zhuān)科護(hù)士的培養(yǎng)方向，并制訂詳細(xì)培訓(xùn)計(jì)劃，促進(jìn)院內(nèi)傷口造口專(zhuān)科護(hù)士的迅速成長(zhǎng)，為三級(jí)質(zhì)控管理提供了堅(jiān)實(shí)的人力基礎(chǔ)。③院內(nèi)傷口造口專(zhuān)科護(hù)士，負(fù)責(zé)本病區(qū)壓力性損傷的日常培訓(xùn)，完成本病區(qū)壓力性損傷措施的落實(shí)及指導(dǎo)，協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)參與質(zhì)量督導(dǎo)及完善上報(bào)工作，培養(yǎng)了護(hù)士的管理能力。

3.2 降低院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率 本研究結(jié)果顯示，2017～2019年傷口造口專(zhuān)科護(hù)士考核優(yōu)秀率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，2017～2019年2期及以上壓力性損傷發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。表明三級(jí)質(zhì)控管理模式具有不可替代的作用，與童麗春等[8]報(bào)道一致。在一級(jí)管理層面，通過(guò)院內(nèi)專(zhuān)科護(hù)士的帶動(dòng)作用下，護(hù)士對(duì)壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估更準(zhǔn)確，措施落實(shí)更加及時(shí)、有效；二級(jí)層面，科護(hù)士長(zhǎng)起承上啟下的作用，縮短護(hù)理部的管理半徑，能夠很好地貫徹護(hù)理部的質(zhì)控計(jì)劃，并將臨床存在問(wèn)題全面總結(jié)分析持續(xù)改進(jìn)。戴愛(ài)蘭等[9]研究證實(shí)，鏈?zhǔn)焦芾碇械娜?jí)質(zhì)量管理體系對(duì)壓力性損傷及高危患者重視組長(zhǎng)-核心成員-聯(lián)絡(luò)員的層層管控，使管理更加精準(zhǔn)、細(xì)化，從而提高了預(yù)防效果。

3.3 提高壓力性損傷治愈率 本研究結(jié)果顯示，2017～2019年院內(nèi)外2期及以上壓力性損傷治愈率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。說(shuō)明規(guī)范的壓力性損傷管理，不僅能預(yù)防高危患者，而且對(duì)治愈院外帶入、院內(nèi)產(chǎn)生壓力性損傷患者發(fā)揮了積極的作用。由于國(guó)際造口治療師具有豐富的理論及傷口管理的經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)對(duì)創(chuàng)面護(hù)理的指導(dǎo)，從不同程度促進(jìn)臨床護(hù)士對(duì)創(chuàng)面的處置能力，有利于創(chuàng)面的愈合。對(duì)復(fù)雜疑難的傷口，以護(hù)理專(zhuān)家會(huì)診的模式，全程跟蹤患者創(chuàng)面的治療，提高壓力性損傷的治愈率和護(hù)士對(duì)傷口管理的技能，也證實(shí)以傷口造口專(zhuān)科護(hù)士為主導(dǎo)的院內(nèi)壓力性損傷管理，充分發(fā)揮了專(zhuān)科護(hù)士的專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)，提高了護(hù)理人員職業(yè)成就感，提升社會(huì)效益[6]。夏冬云等[10]提出臨床決策支持系統(tǒng)為護(hù)士提供準(zhǔn)確、客觀的決策依據(jù),提高了護(hù)理質(zhì)量及管理效率。另外，信息提取技術(shù)的使用，可以大幅提升壓力性損傷管理的實(shí)效，我院護(hù)理信息管理平臺(tái)風(fēng)險(xiǎn)管理模塊和質(zhì)量管理模塊的應(yīng)用，將高危人群及重點(diǎn)環(huán)節(jié)的質(zhì)量管理前移，促進(jìn)了護(hù)理質(zhì)量的同質(zhì)化、標(biāo)準(zhǔn)化、數(shù)據(jù)化、科學(xué)化“四化一體”的落實(shí)，有效預(yù)防和減少了壓力性損傷的發(fā)生。

壓力性損傷預(yù)防是護(hù)理安全管理的重要內(nèi)容，如何借鑒有效的管理模式提高管理質(zhì)量值得研究。積極、有效、規(guī)范的管理可有效降低壓力性損傷的發(fā)生率，并提高治愈率。以傷口造口專(zhuān)科護(hù)士為主導(dǎo)的壓力性損傷管理，有效改善患者獲得性壓力性損傷的預(yù)后，提高生活質(zhì)量。采用目標(biāo)管理及雙軌制的管理模式，有效降低壓力性損傷發(fā)生率，保證患者安全[11-12]。黃健敏等[13]認(rèn)為，三級(jí)質(zhì)控風(fēng)險(xiǎn)管理干預(yù)聯(lián)合跟進(jìn)式的健康教育，可改善患者生活質(zhì)量，可有效推進(jìn)壓力性損傷問(wèn)題的延續(xù)性護(hù)理。綜上所述，三級(jí)質(zhì)控管理下的質(zhì)量管理可提高壓力性損傷護(hù)理的整體質(zhì)量，減少院內(nèi)壓力性損傷的發(fā)生，提高全院壓力性損傷護(hù)理水平和管理效果。