基于目標責任制的強化營養管理對糖尿病腎病患者營養狀況及自我效能的影響

劉亞非，王喜東，郭曉方

(1.鄭州人民醫院 河南鄭州 450000；2.鄭州大學第二附屬醫院)

糖尿病腎病(DN)屬于糖尿病中的一種常見并發癥，是導致腎衰竭的主要原因，嚴重威脅糖尿病患者生命安全[1-2]。DN患者病情控制關鍵在于早期綜合治療，而營養管理又是重中之重，其具有簡便易行的特點，可改善患者腎功能，延緩腎損害，提高其營養狀況[3-4]。近年來，臨床上關于DN患者營養干預的研究較多，但鮮少有關于目標責任制的強化營養干預方法的研究報道。為此，2019年1月1日～2020年6月30日，我們對49例DN患者采取基于目標責任制的強化營養管理，旨在為DN患者營養干預方法提供參考依據。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期收治的96例DN患者為研究對象。納入標準：①與DN診斷標準相符者[5]；②意識清楚，認知、溝通正常者；③尿蛋白排出率>200 μg/min，且未存在急性并發癥者；④知情同意者。排除標準：①存在除DN以外的其他腎臟疾病者，如高血壓腎病等；②合并酮癥酸中毒等嚴重并發癥者；③合并心、肝等嚴重臟器疾病者；④存在惡性腫瘤、自身免疫性疾病、嚴重感染者；⑤智力低下、聾啞者。按照隨機數字表法將患者分為觀察組49例和對照組47例。觀察組男27例、女22例，年齡51～75(57.38±5.79)歲；糖尿病病程3～10(6.12±1.35)年；受教育程度：初中及以下16例，高中及中專21例，大專及以上12例。對照組男26例、女21例，年齡52～78(58.16±5.81)歲；糖尿病病程3～11(6.37±1.42)年；受教育程度：初中及以下14例，高中及中專23例，大專及以上10例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院醫學倫理委員會審批合格。

1.2 方法 對照組給予常規護理，住院期間為患者提供安靜舒適的環境，并常規進行健康教育，加強血壓、血糖等監測力度，遵醫囑為其進行用藥、飲食指導，出院后定期隨訪等。觀察組在對照組基礎上接受基于目標責任制的強化營養管理，具體如下。

1.2.1 成立責任制管理小組 組建責任制管理小組，其中小組長由護士長擔任，小組成員包括主任醫師1名、營養師1名、護士6名，組員>5年臨床工作經驗。由護士長進行統籌管理，開展目標責任制護理，責任護士以患者病情及主任醫師、營養師指導意見為依據，為患者提供專業的營養管理方案，強化營養干預，并及時上報護理中發現的問題，以及時處理。

1.2.2 強化營養管理 ①營養評估與目標制訂：主任醫師為患者制訂藥物治療方案后，營養師則詳細調查患者膳食習慣(如飲食喜好、宗教信仰等)及身體狀況(如腰圍、體重、身高等)，并以營養狀況、藥物治療方法等為依據進行個性化營養方案制訂，并為其制訂營養總目標、階段性營養目標，由責任護士每周進行目標達成度評估，肯定及鼓勵達成目標者，幫助未達成目標者分析原因，鼓勵其再接再厲，增強其主觀能動性。②營養知識健康教育：每2周為患者進行1次DN營養知識專題講座，利用PPT、視頻、動畫、模型等方式向患者及親屬講解營養的重要性，講座后向其發放宣傳手冊強化記憶；責任護士主動與患者溝通，了解其實際需求，針對性解答營養知識方面的疑惑，鼓勵其積極按照營養方案進行飲食管理，強化自我效能；每個月為患者組建病友交談會，鼓勵相互交流營養管理經驗，通過同伴支持達到營養宣傳教育目的，同時邀請恢復良好者現身說法，介紹自身有益的營養方案，以增強患者戰勝疾病信心，加強自我效能感。③營養管理實施：a.營養師根據患者身高，按照公式計算出其每日所需總熱量，然后按照25%～30%的脂肪、55%～65%的碳水化合物、10%～15%的蛋白質進行食物選擇。b.注意患者飲食多樣化，并告知其在胰島素治療后的15～30 min內進食。c.告知患者攝入的蛋白質以優質蛋白質為主，嚴格控制菠菜的攝入，并計算好主食攝入量。鼓勵患者多進食低糖的水果、蔬菜(南瓜、黃瓜)，限制鈉鹽攝入。

1.3 評價指標 ①營養狀況：于干預前、干預6個月后兩組空腹抽血，采用全自動生化分析儀測定前白蛋白(PA)、轉鐵蛋白(TRF)、白蛋白(ALB)水平。②炎癥因子：干預前、干預6個月后患者空腹抽血，采用酶聯免疫法測定血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)、超敏C-反應蛋白(hs-CRP)水平。③自我效能：采用糖尿病管理自我效能量表(C-DMSES)[6]評價兩組干預6個月后自我效能情況，該表包括用藥、運動、飲食、血糖監測4個維度，20個條目，每條評分0～10分，得分越高表明患者自我效能越高。以得分比率(實際得分/可能最高得分×100%)為依據，將自我效能劃為低水平(<40%)、中水平(40%～80%)、高水平(>80%)3個等級。④生活質量：采用健康調查簡表(SF-36)[7]評價兩組干預6個月后生活質量，包括情感職能、軀體疼痛、精力、總體健康、精神健康、生理職能、生理機能、社會功能8個維度，得分越高表明患者生活質量越高。

2 結果

2.1 兩組干預前后營養狀況比較 見表1。

表1 兩組干預前后營養狀況比較

2.2兩組干預前后炎癥因子比較 見表2。

表2 兩組干預前后炎癥因子比較

2.3 兩組SF-36評分比較 見表3。

表3 兩組SF-36評分比較(分，

2.4 兩組自我效能水平比較 見表4。

表4 兩組自我效能水平比較

3 討論

近年來，隨著人們不良生活、飲食習慣的增加，DN患病率亦呈上升趨勢。DN發病機制不明，攝入蛋白質過多、高血糖、飲食不合理等均為其危險因素[8]，可使患者病情進一步發展，危害其身體健康。因此，DN患者營養管理具有重要意義。

DN患者因疾病自身消耗、患者認知不足、未長期堅持飲食管理等因素影響而致使其營養狀況較差，影響預后[9]。本研究對DN患者采取基于目標責任制的強化營養管理方案，全方位組建營養護理小組，設計營養管理的總目標及各個階段分目標，按照目標對患者進行營養管理。目標管理最早是由日本專家提出，目標責任制主要是通過將工作的整體目標進行逐級分解，最終轉變為個人分目標。隨著近年來目標責任制的大力推廣，其在臨床護理管理中的應用日益廣泛[10-11]。本研究結果顯示，干預后，觀察組PA、TRF、ALB水平高于對照組(P<0.05，P<0.01)，與既往報道相似[12-13]，表明基于目標責任制的強化營養管理較常規護理更能改善DN患者營養狀況。可能是因為強化營養管理通過營養評估明確患者目前營養狀況，并以此為依據為患者制訂針對性的營養干預方案及目標，保證患者科學攝入機體所需的熱量，合理分配三餐中碳水化合物、蛋白質、脂肪等營養物質，保持機體營養均衡，同時以患者飲食喜好為前提，為其提供多樣化飲食，增強其食欲。另外責任護士監督患者按照方案執行，利用講座、同伴支持等方式強化患者對營養管理的認知，自覺按照計劃控制血糖，補充營養，增加機體免疫力，從而改善其營養狀況。本研究觀察組干預后TNF-α、IL-6、hs-CRP低于對照組(P<0.01)證實這一點。

DN患者由于其對疾病認知不足，加上疾病需長時間治療等因素影響，患者自我效能較差。馬靜等[14]報道，對早期DN患者進行團隊管理下的一對一營養干預可提高患者自我效能。本研究中，觀察組自我效能水平優于對照組(P<0.05)，提示基于目標責任制的強化營養管理可改善患者自我效能。分析原因為，基于目標責任制的強化營養管理通過營養宣傳教育，使患者充分意識到疾病相關知識及營養管理的重要性，減輕其恐懼、擔憂等負性情緒；同時進食清淡而富有營養的食物、優質蛋白質，以增強患者抵抗力，緩解病情惡化，使其樹立治療的自信心；利用同伴支持、榜樣示范、責任護士耐心解答等方式，保證患者及時了解疾病最新信息，強化其疾病認知度，提升其自我效能。DN患者治療期間易產生較大身心壓力，導致負性情緒，嚴格管控飲食又使患者社交功能降低，嚴重影響其生活質量[15]。有研究以DN患者為研究對象，對其進行基于信息動機行為技巧模型的微信教育，結果發現可有效改善患者生活質量。本研究中，觀察組情感職能、總體健康、精神健康、生理機能評分高于對照組(P<0.05，P<0.01)，說明基于目標責任制的強化營養管理較常規護理更能提高患者生活質量。可能與該方法改善患者營養狀況，增加其主觀能動性有關。

綜上所述，對DN患者采取基于目標責任制的強化營養管理可改善患者營養狀況，提高其自我效能、生活質量。