基于老年綜合評估的聚焦解決模式對老年冠心病患者的影響

莊秋云，連麗虹，馮龍艷，張 瑜

(中山市人民醫院 廣東中山528400)

冠心病(CAD)即冠狀動脈粥樣硬化，由脂質代謝異常引發，是全球高發心血管疾病之一，致死率較高[1]。目前，病因學研究顯示，生活方式、環境因素、遺傳因素等構成了心血管疾病發展的風險因素，高嵐等[2]研究證實，以全面關注老年人健康、功能狀態為目的，旨在從醫學、軀體、認知、心理等多層面全面評估患者潛在問題的老年綜合評估(CGA)可有效預防老年慢性病不良后果，避免安全隱患，促進功能恢復。同時，有研究對糖尿病患者進行基于CGA的干預可有效控制血糖，改善心理彈性，有利于健康生活的恢復[3]。這提示我們可將CGA融入慢性心血管疾病臨床護理中，以改善患者預后。用于臨床積極心理咨詢的聚焦解決模式以“如何解決問題”為核心，充分發揮個體主觀能動性，激發患者健康行為，減輕病痛，已被用于多種疾病的臨床護理[4]。但國內采用基于CGA的聚焦解決模式干預老年CAD患者相關研究較為罕見，基于此，本研究針對老年CAD患者設計如下試驗，探討基于CGA的聚焦解決模式干預效果，取得滿意效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月1日～2020年12月31日我院收治的124例老年CAD患者為研究對象。納入標準：①符合老年CAD相關診斷標準[5]者；②年齡≥60歲者；③左室射血分數(LVEF)<50%者；④知情同意本研究者。排除標準：①伴有肝腎功能不全者；②合并其他心肌器質性疾病者；③存在大型手術史者。本研究符合《赫爾辛基宣言》。采用隨機數字表法將患者分為對照組61例和干預組63例。對照組男42例、女19例，年齡62～78(69.73±7.21)歲；心絞痛39例，心力衰竭13例，心肌梗死9例。干預組男45例、女18例，年齡61～80(70.58±8.24)歲；心絞痛43例，心力衰竭12例，心肌梗死8例。兩組性別、年齡、疾病類型等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予常規護理，包括每周心電監測、遵醫囑用藥、健康教育等。

1.2.2 干預組 在常規護理基礎上給予基于CGA的聚焦解決模式護理，具體方法如下。①成立CGA專業護理小組，整理我院現有老年患者常用量表，對入院患者進行日常生活能力[采用日常生活能力量表(ADL)]、精神狀態[采用簡易智能精神狀態檢查量表(MMSE)]、認知能力[采用蒙特利爾認知評估量表(MoCA)]、尿失禁[采用國際尿失禁問卷簡表(ICIO-Q-FS)]等多方面評估，整合CGA護理手冊，建立患者CGA個人檔案。②依據患者CGA報告，尋找由于心理、自我管理等造成生活質量差的原因，明確亟待解決的護理問題，制訂護理計劃，提出降低心血管不良反應、提高患者認知等護理目標，融入聚焦解決模式護理干預中，完成具體目標。③描述問題，入院1 d內，依據CGA調查情況，向患者闡述CAD相關知識、治療方案等，引導其認識自身正向一面，保持積極態度，配合醫護人員選擇適合自身方案，主動配合而非被動接受，掌握患者“自身以往如何應對CAD”等現有資源，促使其相信CAD是可戰勝的，增強治愈信心，緩解情緒波動。④構建可行目標，與患者共同制訂、調整飲食計劃，保持少油少鹽等可實現目標，囑其以該目標為努力方向，鼓勵患者加強自我管控能力，防止“貪嘴”引起病情反復、不可控，提出“假設正確飲食，可緩解病情”等目標。⑤探查例外，基于高血壓、心力衰竭等并發癥，與其探討過去不嚴重或未發生癥狀，鼓勵其從自身尋找為何過去不曾出現該癥狀，促使其主動思考如何在日后繼續避免類似高危行為，對其良好生活習慣給予充分肯定，鼓勵其繼續保持，明確“過去什么行為導致癥狀未出現？”。⑥給予反饋，每周對患者進行CGA評估，對患者主動、堅持改善血糖等行為給予表揚、支持，對效果不明顯者，依據本周表現鼓勵其繼續堅持自身管控或嘗試更換新方法等，通過調動患者自身力量、能動性等積極方面，主動對抗CAD。⑦評價進步，對患者進行護理干預后的總體效果進行綜合評價，對改善過去行為，較過去有所進步，逐步靠近“目標”患者，給予肯定，并幫助其總結此段時間內心得經驗，明確下一步計劃與目標，并制訂改進方案。

1.3 評價指標 ①孤獨感：以孤獨感測評量表(UCLA)為參考[6]，包含11項正序計分，9項反序計分，合計20項，均采用1～4分評分法，總分20～80分，>44分為高度孤獨，39～44分為一般偏上孤獨，33～38分為中間水平，28～32分為一般偏下孤獨，<28分為低度孤獨，孤獨感與得分呈正比。②應對方式：以老年應對方式問卷(WOCS)為參考[7]，包含積極應對(PC)30項，消極應對(NC)22項，均采用0～3分評分法分別評分，即PC總分0～90分，NC總分0～66分，各維度應對方式與得分呈正比。③抗逆力：以抗逆水平量表(CD-RISC)為參考[8]，包含堅韌性13項、力量8項、樂觀性4項，合計25項，均采用0～4分評分法，總分0～100分，抗逆力與得分呈正比。④正念水平：以正念五因素量表(FFMQ)為參考[9]，除不行動7項外，觀察等4方面均為8項，合計39項，均采用1～5分評分法，總分39～195分，正念水平與得分呈正比。⑤自我管理行為：以冠心病自我管理行為量表(CSMS)為參考[10]，包含日常生活、不良嗜好等7方面，合計27項，均采用1～5分評分法，總分27～135分，自我管理行為良好程度與得分呈正比。比較干預前、干預3個月后兩組UCLA、CD-RISC、FFMQ、WOCS、CSMS評分。

2 結果

2.1 兩組干預前后UCLA、WOCS評分比較 見表1。

表1 兩組干預前后UCLA、WOCS評分比較(分，

2.2 兩組干預前后CD-RISC評分比較 見表2。

表2 兩組干預前后CD-RISC評分比較(分，

2.3 兩組干預前后FFMQ評分比較 見表3。

表3 兩組干預前后FFMQ評分比較(分，

2.4 兩組干預前后CSMS評分比較 見表4。

表4 兩組干預前后CSMS評分比較(分，

3 討論

隨著血液中脂質沉著在動脈內膜上的白色斑塊逐漸增多，可導致動脈腔狹窄，致使血流受阻，最終形成CAD，引發心臟缺血而產生心絞痛[11]。CAD的危險因素包括糖尿病、吸煙、高血壓、社會心理壓力等可變和不可變因素，因此，采用基于CGA的聚焦解決模式了解并干預CAD危險因素有一定必要性。

有研究發現，現已應用優質護理、老年綜合評估護理、人文關懷等多種單一護理理念用于老年CAD患者臨床干預，雖可一定程度上改善病情，但單一護理效果仍有待提升[12]。宋衛娟等[13]研究證實，聚焦解決模式可有效提高急性心肌梗死患者自護能力和健康認知水平，由此可見，聚焦解決模式有臨床價值。本研究發現，對老年CAD患者進行基于CGA的聚焦解決模式護理干預，可有效提高患者CSMS評分，且其上升幅度明顯大于對照組，說明將CGA融入聚焦解決模式可促使患者更加重視日常生活，積極獲取疾病知識，了解CAD相關癥狀，并正確掌握急救措施，減少不良嗜好，提高治療依從性，有效控制個人情緒，最終加強自我管理，加快康復步伐。這可能是基于CGA的聚焦解決模式在綜合評定老年患者健康基礎上，發現潛在問題，明確患者醫護要求，充分給予其尊重、信任，提高潛能，輔以聚焦解決模式，描述問題，通過鼓勵、贊賞等形式激發其自身資源，可加強患者對CAD相關防護知識的關注，有利于提高其自我管理能力，減少CAD相關危險因素，緩解CAD進程。

本研究證實，給予基于CGA的聚焦解決模式護理后，老年CAD患者UCLA各項評分、WOCS中NC維度評分均下降，同時，WOCS中PC維度評分上升，且干預組變化幅度大于同期對照組(P<0.05)，說明基于CGA的聚焦解決模式可有效降低患者孤獨感，促使其選擇積極正向的應對方式，避免選擇消極負面應對方式，有利于病情穩固，保持高質量老年生活。推測其原因，一方面，護理人員在通過CGA方式多層次分析老年患者機體狀況的基礎上，進一步提高診斷準確性，從生理、心理、社會層面判斷引發CAD危險因素；同時，針對其自身問題給予聚焦解決模式護理，解決實際問題，引導患者增強信心，確立社交目標，并努力實現改變，加強交流，提高社交能力，有利于改善孤獨現象。另一方面，在向其講解疾病，幫助選擇治療方案過程中，引導其加強自身積極正向思想并充分利用，對良好習慣給予鼓勵，促使其維持積極情緒，以樂觀向上的心態積極應對，緩解負性情緒，保持心情舒暢，減少意外發生。

劉夢濤等[14]研究證實，有效臨床干預可改善老年CAD患者抗逆能力，提升正念水平，降低不良事件發生率。基于此，本研究結果表明，將基于CGA的聚焦解決模式應用于老年CAD患者的臨床護理中，可提高患者CD-RISC評分、FFMQ評分，且干預組得分高于同期對照組(P<0.05)，說明融入CGA的聚焦解決模式不僅提升患者堅韌性、力量、樂觀性，激發其抗逆能力，主動抗衡病痛，還可不斷加深正念五因素影響，促使其以健康心理認知CAD，緩解負性情緒，有利于預防抑郁、焦慮等并發癥，控制病情。猜測其原因，以CGA護理評估的老年綜合健康情況為基礎，全面掌控患者醫療-軀體功能-認知-心理功能-社會/環境因素情況，同時針對其自身問題，采取聚焦解決模式護理干預，充分尊重患者，激發參與積極性，主動配合并高效完成康復訓練，變被動為主動，增強其自信心，提升復原力、力量，改善抗逆能力與正念水平，有利于獲取良好預后。

綜上所述，將基于CGA的聚焦解決模式應用于老年CAD患者臨床護理中，可有效降低患者孤獨感，改善抗逆力、正念水平，積極應對，提高自我管理行為，利于康復。但由于綜合評估參與人員及樣本量等問題，本研究僅對124例老年患者進行CAD相關評估，隨訪工作不足，對其他基礎性疾病、常規日常等方面考慮不全面，信息收集片面，下一步擬擴大樣本，增加護理人員，完善資料，全面評估，以期為老年CAD患者的康復提供經驗。