氨甲環酸在SandersⅢ型閉合性跟骨骨折手術中的應用效果探討

徐亮 曾祥一 馬廈

跟骨骨折是最常見的跗骨骨折類型,約占所有骨折的2%,其中約75%為關節內骨折［1］。切開復位內固定術是目前跟骨骨折的重要治療方法,但由于跟骨為蜂窩狀松質骨,術后滲血多,容易發生皮下血腫、皮緣壞死、不愈合、術后感染的風險［2］。因此,如何減少跟骨骨折手術及術后引起的失血一直是骨科醫師關注的焦點。氨甲環酸是一種抗纖溶藥,可競爭性結合纖溶酶原上的賴氨酸結合位點,阻止纖溶酶原的激活,保護纖維蛋白不被降解,從而發揮止血作用［3］。本院骨科在治療Sanders Ⅲ 型閉合性跟骨骨折的手術過程中使用氨甲環酸,觀察其對術中出血量、術后出血量、AOFAS 評分以及手術并發癥的影響,探討其在臨床中的應用效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取錦州醫科大學附屬第三醫院骨科2017 年9 月～2019 年2 月Sanders Ⅲ 型閉合性跟骨骨折手術患者60 例,納入標準：①18 歲＜年齡＜70 歲；②均為Sanders Ⅲ 型閉合性骨折；③凝血功能正常。排除標準：①開放性骨折；②雙側跟骨骨折；③伴有下肢靜脈血栓患者；④術中植骨者。隨機將患者分為試驗組與對照組,各30 例。其中試驗組男22 例,女 8 例；左側13 例,右側17 例；對照組男19 例,女11 例；左側16 例,右側14 例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 兩組患者入院后均行跟骨側軸位X 線片、三維CT,雙下肢動靜脈超聲檢查,入院后給予患肢抬高,制動,甘露醇消腫,待皮膚出現褶皺腫脹消失后行手術治療。手術方法：采用腰硬聯合麻醉,均由同一組醫護完成,術前30 min 給予抗生素靜脈滴注,術前予以患肢常規上止血帶,控制壓力為45 kPa。以跟骨外側“L”形切口,銳性剝離全層皮瓣骨膜。從皮瓣下將2 mm 克氏針經腓骨、距骨、骰骨后牽拉皮瓣,而后將距下關節和跟骰關節在直視下充分顯露。將臨界角和結節角恢復,重建跟骨高度、長度及寬度。如存在嚴重的骨缺損,則取自體髂骨或同種異體骨予以植骨,確認骨折復位滿意后,予以跟骨解剖型鋼板固定。將引流管置入予以引流,改良褥式縫合切口后,切口行加壓包扎處理。當24 h 引流量為5 ml 時,將引流管去除。試驗組采取術中松止血帶前10 min 給予氨甲環酸,20 mg/kg 稀釋于250 ml 生理鹽水中靜脈滴注。對照組采取松止血帶前10 min 給予等量生理鹽水靜脈滴注。術后兩組患者實施3～5 d 的消腫、抗生素預防感染、紅外線、止痛等常規治療(其中試驗組術中給予2 例患者髂骨植骨；對照組給予1 例髂骨植骨,1 例人工骨植骨。這4 例患者最后不計入該試驗研究結果中)。兩組患者術后均進行為期6 個月的隨訪。

1.3 觀察指標及判定標準 ①術中出血量；②術后切口引流量；③引流時間；④術后切口并發癥發生情況；⑤住院時間；⑥術后6 個月的AOFAS 評分,評分越高患者足踝功能越好。

1.4 統計學方法 采用SPSS22.0 統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差()表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中出血量、術后切口引流量及引流時間對比 試驗組術中出血量、術后切口引流量、引流時間均優于對照組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組術中出血量、術后切口引流量及引流時間對比()

表1 兩組術中出血量、術后切口引流量及引流時間對比()

注：與對照組對比,aP＜0.05

2.2 兩組術后并發癥發生情況對比 試驗組術后切口并發癥發生率明顯低于對照組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組術后切口并發癥發生情況對比 (n,%)

2.3 兩組AOFAS 評分及住院時間對比 術后6 個月試驗組AOFAS 評分高于對照組,住院時間短于對照組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組AOFAS 評分及住院時間對比()

表3 兩組AOFAS 評分及住院時間對比()

注：與對照組對比,aP＜0.05

3 討論

跟骨骨折多由高處墜落和車禍傷造成,跟骨在機體足弓形態、足正常關節功能及負重應力傳導等方面發揮著重要作用,因此跟骨骨折大多采用手術進行切開復位內固定治療,然而術后并發癥是跟骨骨折術后常見且難以完全避免的問題,切口并發癥的出現對患者來說是一種沉重的心理和生理上的打擊,意味著更長的住院時間、更多的費用和更多的痛苦。由于跟骨及其周圍軟組織結構較為特殊,如跟骨為松質骨,術中出血及滲血多,會導致皮瓣下血液的淤積形成皮下血腫［4］；雖然跟骨骨折手術中常需使用止血帶,以確保術野清晰,但在將止血帶松開后會激活血管內纖溶系統,增加術后出血量；而傷口作為良好的細菌培養基,發生感染的風險較高；手術切口皮下位置容易出現積血,導致術后出血皮緣壞死等。所以,預防、減少跟骨骨折術后出現并發癥的關鍵在于減少術后出血、預防皮下血腫形成。目前,氨甲環酸已被推薦應用于髖、膝等關節置換手術中,以減少術中、術后出血和降低輸血率,且并不增加血栓等相關并發癥。文獻表明,在老年髖部骨折、股骨干骨折、跟骨骨折、骨盆骨折患者中應用氨甲環酸,平均可減少 300 ml 失血量,使圍手術期血紅蛋白下降量控制在20 g/L 以內,顯著降低術后輸血率［5］。

本研究結果顯示：試驗組術中出血量、術后切口引流量、引流時間均優于對照組,術后切口并發癥發生率明顯低于對照組,試驗組AOFAS 評分高于對照組,住院時間短于對照組,差異均具有統計學意義(P＜0.05)。

綜上所述,氨甲環酸用于Sanders Ⅲ 型閉合性跟骨骨折手術中,可減少術中及術后的出血量,縮短引流管引流時間,降低術后切口并發癥的發生率,可獲得早期功能鍛煉,提高足部功能評分,減少患者住院時間,值得臨床應用與推廣。