PDCA 循環管理模式在靜脈留置針患者中的應用效果研究

黃華 李月紅

對于需要長期接受輸液治療的患者,選擇靜脈留置針在一定程度上減輕了反復穿刺給患者帶來的疼痛反應；與此同時,對血管損傷小,還能夠起到有效保護血管的作用。但是靜脈留置針期間若操作不得當,不僅縮短了留置時間,同時還將會增加靜脈炎、堵管及意外脫管等并發癥發生率,在一定程度上降低了患者的滿意度和護理質量［1,2］。PDCA 循環管理模式是由美國質量管理專家休哈特博士提出,戴明采納,分為計劃(Plan)、執行(DO)、檢查(Check)、處置(Action)4 個階段,PDCA 循環管理模式是分析當前問題、發現問題及提出解決問題的措施,檢查實施結果是否達到目標,并將未解決的問題轉移到下一個PDCA 周期來解決。本文對2019 年2～12 月在福建省某三級甲等醫院神經內科收治的70 例靜脈留置針輸液患者給予PDCA 循環管理模式,其應用效果顯著,現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年2～12 月福建省某三級甲等醫院神經內科收治的140 例經前臂靜脈留置針輸液患者,隨機分為對照組和實驗組,各70 例。對照組男36 例,女34 例；平均年齡(51.58±6.47)歲；文化程度：高中/中專及以下51 例、大專及以上19 例；疾病情況：輕型腦卒中45 例,短暫性腦缺血發作25 例。實驗組男41 例,女29 例；平均年齡(51.94±6.63)歲；文化程度：高中/中專及以下45 例、大專及以上25 例；疾病情況：輕型腦卒中43 例、短暫性腦缺血發作 27 例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。納入標準：①所有患者均選擇在前臂靜脈進行穿刺；②入院前30 d 未進行靜脈穿刺治療；③無認知障礙；④輸液總量≤1000 ml/d；⑤年齡≥40 歲。排除標準：①輸入化療藥物、靜脈營養、鉀離子、甘露醇、β-七葉皂苷鈉、甘油果糖等對血管有刺激性的溶液；②神志不清難以配合治療者；③已發生靜脈炎的患者。

1.2 方法 兩組各由2 名具備護師以上職稱、工作時間≥10 年,且通過院內靜療組考核的護士執行患者的靜脈穿刺操作。對照組予以常規管理模式,局部消毒后進行穿刺,并且使用專用敷料固定管道,告知患者有關留置期間的注意事項,做到自我保護。實驗組予以PDCA 循環管理模式,具體如下。

1.2.1 計劃 首先制定計劃,建立管理小組,成員由1 名護士長及5 名工作10 年或以上的護士組成。小組成員就留置針現狀進行專項調查,并對調查結果進行原因分析。有關因素包括：①血管穿刺部位選擇不當；②輸液過程中護理人員并未及時發現引發風險事件的原因；③護理人員操作不當,操作時消毒液未完全待干就粘貼敷料；④透明敷料未規范采用無張力粘貼,延長管未U 型固定；⑤患者及患者家屬對于留置針并未重視和管理,置管側肢體活動量過大或提重物致回血過多,在日常活動的過程中導致留置針脫落等；⑥輸 注過程中未及時發現留置針從血管漏出引起藥物外滲；⑦無菌技術操作不規范；⑧沖管不徹底致藥物殘留刺激血管等致靜脈炎；⑨封管手法不正確,封管結束后致血液回流從而形成堵管。通過相關因素分析制定留置針安全管理的考核標準；對留置針的相關理論知識及護理技能操作予以專場培訓；增加靜脈治療護理質量檢查的頻率,從每個季度1 次提升為每月1 次,并增加隨機抽查的頻率。由護理部、院靜脈治療小組及護士長跟蹤落實情況。

1.2.2 執行

1.2.2.1 組織培訓 嚴格加強對護理人員的培訓,尤其是經驗缺乏的低年資護士的培訓。通過科內的業務學習、科務會、微信平臺、護理助手APP 自學等多種方式展開培訓,培訓內容包括：①穿刺部位的選擇：指導護士穿刺點應在非關節活動部位(手背、前臂),如將穿刺點位選擇在患者的關節部位(腕部、肘部) 在輸液過程中發生液體滲漏的幾率明顯高于非關節部位［3］；②指導穿刺操作的技巧、貼膜四步法、導管U 型正確固定、正確的沖封管等方法；③教會護士在操作過程中與患者有效溝通的技巧。定期進行理論及操作考核,包括科內分層次培訓、院內分層級操作考核等,進一步規范護理人員的操作行為。同時科內組織選拔2～ 3 名護士成立科級靜療初級專科護士,統一由院靜療小組培訓并定期考核。

1.2.2.2 提高患者及家屬的依從性 對患者及其家屬詳細講解有關留置針的優勢和重要性,由科護士長、愛心護士通過隨機床邊訪談、開展工休座談會、責任護士床邊宣教等方式使患者了解留置針的優點、安全性及重要性,減輕患者使用留置針的恐懼感,提高留置針使用及配合維護的依從性；加強對留置針保護的知識宣教,告知患者在放置留置針前應換下過于緊身的衣物,并配合醫護人員的巡視工作；在留置針期間盡可能避免肢體下垂情況、減少穿孔手臂的活動頻率；在病房走廊健康宣教欄放置“留置針——關愛血管的第一選擇”宣教手冊,供患者及家屬隨時閱讀。

1.2.2.3 改進工作流程 通過提高巡視頻率加強巡視的力度。除日常巡視外責任護士每日下班前需再次檢查本組患者留置針留置情況,發現問題及時處理。

1.2.2.4 建立完善的管理機制 成立院科兩級靜脈治療小組,明確職責,責任到人;制訂靜脈治療護理質量考核標準,分別由院科兩級靜脈治療小組每月組織1 次檢查,并將檢查結果反饋至科室進行整改,結果與個人績效管理掛鉤。

1.2.3 檢查 由護理部、科護士長及N2 級以上護士分別組成院級、科級質量監控小組,根據制定留置針輸液的安全管理考核標準：①高危人群選擇安全型留置針；②輸液器的合理選擇,輸注脂肪乳、化療藥物應使用不含電活性聚合物(DEAP)的精密輸液器；需要避光的藥使用避光輸液裝置；③不可同時在肝素帽上插入2 支或以上頭皮針；④用10 ml 預沖式導管注射器進行封管；⑤透明敷料以穿刺點為中心固定導管,由內向外塑型,運用“一捏二撫三壓”的手法規范粘貼；⑥穿刺時間及操作者姓名于記錄紙上注明,并粘貼于針柄下1/3 處且需覆蓋白色隔離塞；⑦保持穿刺處透明敷料清潔干燥,無多層膠布覆蓋；⑧延長管固定規范、妥當；⑨穿刺部位未出現并發癥；⑩連接輸液前用酒精棉片包裹輸液接頭多方位用力摩擦消毒至少15 s；11留置針無積血、無堵塞；12脈沖式手法沖管,正壓封管；13小夾子靠近穿刺點,夾閉后再移除注射器；14護士知曉拔除留置針的臨床指征。將留置針的維護及管理納入院科兩級護理敏感指標管理環節,每個月隨機抽查各10 例,合格分為90 分,目標值為90%。抽查過程中及時發現問題并處理,并在每個月科質控會議及每季度全院護理安全會議上就檢查發現的問題進行討論與分析,并對突出存在的問題運用PDCA 循環管理模式進行管理。

1.2.4 處置 ①制作口袋書“靜療維護手冊”、“貼膜四步法”、“導管U 型固定法”、“沖封管方法”等規范化操作視頻并通過護理助手APP 上傳供全院護士觀看學習；②及時發現實踐過程中存在的問題,對于難以解決的問題則邀請院靜療組成員進行指導,并結合全新的改進措施制定下一個階段的計劃,進而開展下一個階段的PDCA 循環管理。

1.3 觀察指標及判定標準 比較兩組患者靜脈留置針留置時間及并發癥發生率。靜脈留置針留置時間為開始留置到拔除導管為止。并發癥包括靜脈炎、導管堵塞、意外脫管、藥液外滲。靜脈留置針部位出現疼痛、發紅、水腫或可觸摸到條索狀靜脈為靜脈炎。沖管有阻力、液體滴注速度慢或不滴注、回抽無回血為導管堵塞；液體在注射部位聚集成硬結或出現皰疹、大水皰為藥物外滲。

1.4 統計學方法 采用SPSS22.0 統計學軟件進行數據統計分析。計量資料以均數±標準差 ()表示,采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者靜脈留置針留置時間對比 實驗組靜脈留置針留置時間為(96.21±12.60)h,明顯長于對照組的(72.12±11.27)h,差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者靜脈留置針留置時間對比(,h)

表1 兩組患者靜脈留置針留置時間對比(,h)

注：與對照組比較,aP＜0.05

2.2 兩組患者并發癥發生率對比 實驗組并發癥發生率為8.57%,明顯低于對照組的28.57%,差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者并發癥發生率對比［n(%)］

3 討論

3.1 PDCA 循環管理模式對患者依從性的影響 靜脈留置針由于套管十分柔軟,可以延長留置時間,更加利于輸液治療［4,5］。PDCA 循環管理模式作為一種科學的管理模式,不僅可形成系統的質量管理體系,同時還能夠更加深入到各個護理環節中,進而確保護理質 量［6,7］。定期對使用留置靜脈針患者進行健康宣教并通過發放調查問卷了解患者的知識水平及不知曉的注意事項,以具體問題為重點,提高患者的認知能力和自我護理能力,從而提高患者對健康教育的依從性。

3.2 PDCA 循環管理模式對靜脈留置針留置時間的影響 本次研究表明,PDCA 循環管理模式對延長靜脈留置針使用時間及減少并發癥的發生有顯著作用。研究結果顯示,實驗組靜脈留置針留置時間為(96.21±12.60)h,明顯長于對照組的(72.12±11.27)h,差異具有統計學意義(P＜0.05)。通過行PDCA 循環管理模式不僅能夠減少操作失誤,同時還可以提高患者的自我保護意識,進而延長留置時間,不僅減輕了臨床護理人員的工作量,且顯著提高了護理質量和患者滿意度,取得了較為理想的護理效果。

3.3 PDCA 循環管理模式對并發癥的影響 靜脈留置針各種并發癥的發生制約了留置針的留置時間,且增加患者住院費用,因此,盡可能降低各種并發癥的發生是安全管理的重要內容。本次研究結果顯示,實驗組并發癥發生率為8.57%,明顯低于對照組的28.57%,差異具有統計學意義(P＜0.05)。由此再一次證實通過應用PDCA 循環管理模式降低了靜脈留置針發生各類并發癥的風險。鄧少顏等［8］在類似的研究中也獲得了同樣結論。

綜上所述,靜脈留置針過程中實施PDCA 循環管理模式不僅可延長留置時間,而且可以減少并發癥發生,值得在臨床的應用和推廣。