多元呼吸康復訓練治療國人慢性阻塞性肺疾病療效的Meta分析

廖登玲 劉榮奎

COPD 是一種以不完全可逆的氣流受限為特點的呼吸系統疾病,在臨床中較為常見。世界衛生組織研究表明,COPD 將成為全球疾病負擔的第五位,并且成為第四大全球死亡原因［1］。而且COPD 的病死率、致殘率都居高不下［2］。所以治療慢性阻塞性肺疾病對人類壽命的延長和人類生命質量的提高具有重大意義。慢性阻塞性肺疾病的病情呈進行性發展,肺功能也是不斷下降。臨床上,進行常規藥物的治療雖然能控制患者病情,但是卻不能逆轉肺功能的持續性下降。呼吸康復訓練有助于改善患者肺功能不斷減退的情況。因此,對患者進行呼吸康復訓練就顯得極為重要［3］。多元呼吸康復訓練是一種新的呼吸康復訓練模式,與傳統的呼吸康復訓練相比較,其不僅內容更加豐富、多元化,而且其效果更加理想,更能提高患者的依從率。為了證實多元呼吸康復訓練相較于常規的呼吸康復訓練更加有效,本文通過Meta 分析對多元呼吸康復訓練治療COPD 的臨床療效進行驗證。

1 資料與方法

1.1 一般資料 計算機檢索2000 年1 月1 日～2020 年 10 月31 日Pubmed、The Cochrane Library、CNKI、VIP、萬方等數據庫中有關多元呼吸康復訓練治療國人COPD 的臨床隨機對照試驗。樣本量數目明確,且每組不少于20 例。所有研究對象均符合COPD 診斷標準的患者。排除非臨床隨機對照試驗；動物實驗；重復發表的文獻；原始數據不完整；患者合并其他重大疾病,如呼吸衰竭、急性冠脈綜合征等；研究對象非中國人。

1.2 檢索策略 計算機檢索Pubmed、The Cochrane Library、CNKI、VIP、萬方等數據庫。以多元呼吸康復、多元呼吸訓練、COPD 等為中文檢索詞,以multiple respiratory rehabilitation training、chronic obstructive pulmonary disease、COPD 等為英文檢索詞。初步篩選文獻637 篇,去掉重復的文獻后剩余472 篇文獻,瀏覽文獻標題和摘要后剩余的175 篇下載全文,通過人工全文瀏覽,并按照納入以及排除標準,共納入文獻 17 篇［4-20］,共1514 例研究對象,其中試驗組757 例,對照組757 例。

1.3 文獻資料提取及質量評價 安排兩位人員獨立根據設計好的表格提取數據,提取文獻的題目、作者、隨機分配方案、研究對象、兩組的治療方法、隨訪時間以及檢測結果。文獻的質量評價采用Cochrane 評價手冊中的“偏倚風險評估”系統進行評價。質量評價標準如下：試驗分組按隨機分配、對治療方法進行分配隱藏、對方案實施者應用盲法、對試驗結果的測量者應用盲法、試驗病例無脫落、沒有選擇性結局報告、文獻中未涉及其他偏倚。當文獻完全滿足以上所說標準時,可判定為低度偏倚(A 級)。當文獻不完全滿足以上標準時,可判定為中度偏倚(B 級)。當文獻完全不滿足以上標準時,則判定為高度偏倚(C 級)。采取臨床隨機對照試驗方法,試驗組對患者實施多元呼吸康復訓練,對照組行常規呼吸康復訓練。檢測各組治療后的肺功能(最大通氣量、時間通氣量、肺活量、FVC、FEV1、FEV1/FVC、FEV1%)、生存質量(SGRQ評分)以及治療依從性。

1.4 統計學方法 采用 RevMan 5.3 軟件進行隨機效應模型的 Meta 分析。各研究間的異質性采用χ2檢驗,計數資料的效應尺度采用RR 或比值比(OR)表示。對于二分變量采用RR 及95%CI 表示療效分析統計量；對于連續性資料采用加權均數差(MD)及95%CI 表示療效分析統計量。對納入文獻做敏感性分析,采用“漏斗”圖分析文獻的發表性偏倚。P＜0.05 表示差異具有統計學意義

2 結果

2.1 文獻基本特征 在所有的文獻中,對照組對患者實施的是常規、傳統、單一的呼吸康復訓練,試驗組對患者實施的是多元呼吸康復訓練。其中,隨訪時間為1～12 個月。文獻［19］隨訪時間是1 個月,文獻［4,5,7,10,14］隨訪時間是3 個月,文獻［6,8,12］隨訪時間是6 個月,文獻［11,13,17,18,20］的隨訪時間是12 個月,文獻［9,15,16］未提及隨訪時間。17 篇文獻主要檢測的指標是患者治療前后的肺功能情況,其中文獻［7,16］檢測了最大通氣量以及時間通氣量指標,文獻［8,14］檢測了肺活量指標,文獻［4,5,11,12］報道了FVC 指標,文獻［4,5,6,8,11,12,14］報道了FEV1 指標,文獻［4,5,7,8,9,11,12,14,15,16,18,19,20］檢測了FEV1/FVC 指標,文獻［7,9,10,15,16,18,19,20］報道了FEV1%指標,文獻［6,10］報道了FEV1/FEV 指標。文獻［9,10,11,13,15,16,17,19,20］報道了SGRQ 評分,文獻［6,14］報道了患者依從性。見表1。

表1 文獻基本特征

2.2 質量及偏倚風險評價 關于試驗的分組,17 篇文獻都用了隨機分配方法,其中的研究對象均未失訪,文中也未涉及其他偏倚。但是對于試驗方案的分配隱藏和雙盲都沒有進行相關的描述。所以,通過評價標準可知這17 篇文獻都是B 級,中度偏倚。

2.3 Meta 分析結果

2.3.1 肺功能各項指標 最大通氣量、時間通氣量以及肺活量和FEV1/FEV 指標有2 篇文獻報道,FVC 指標有4 篇文獻報道,FEV1 指標有7 篇文獻報道,FEV1% 指標有8 篇文獻報道,FEV1/FVC 指標有13 篇文獻報道。最大通氣量、時間通氣量以及肺活量和FEV1/FEV 指標經過異質性檢驗沒有異質性,用固定效應模型分析；FVC、FEV1、FEV1/FVC 以及FEV1%指標經過異質性檢驗發現有異質性,用隨機效應模型分析。Meta分析結果顯示,在促進肺功能改善方面,多元呼吸康復訓練優于常規呼吸康復訓練,且差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 肺功能各項指標Meta 分析結果

2.3.2 SGRQ 評分 SGRQ 評分有9 篇文獻報道,結果表明各研究之間異質性較大I2=76%,敏感性分析除去文獻［10,16］后,異質性消失I2=0%。固定效應模型進行分析結果,多元呼吸康復訓練患者生存質量優于常規呼吸康復訓練,差異有統計學意義［MD=-8.08,95%CI(-9.01,-7.16),P＜0.05］。見圖1。

圖1 SGRQ 評分

2.3.3 患者依從性 患者依從性有2 篇文獻報道,結果顯示無異質性,用固定效應模型分析。結果顯示,多元呼吸康復訓練患者的依從性優于常規呼吸康復訓練,差異有統計學意義［OR=10.21,95%CI(4.47,23.29),P＜0.05］。見圖2。

圖2 患者依從性

2.4 發表偏倚 研究FEV1/FVC 指標的文獻篇數＞10,對其進行發表偏倚分析。結果FEV1/FVC 指標的研究存在發表偏倚。見圖3。

圖3 FEV1/FVC 發表偏倚

3 討論

經過Meta 分析發現,多元呼吸康復訓練對國人COPD肺功能中最大通氣量［MD=7.92,95%CI (6.46,9.38),P＜0.05］、時間通氣量［MD=6.38,95%CI (5.17,7.60),P＜0.05］、肺活量［MD=0.30,95%CI(0.15,0.46),P=0.0002］、FVC［MD=0.66,95%CI(0.48,0.85),P＜0.05］、FEV1［MD=0.42,95%CI(0.32,0.53),P＜0.05］、FEV1/FVC［MD=6.61,95%CI(4.30,8.91),P＜0.05］、FEV1%［MD=2.78,95%CI(0.93,4.64),P=0.003］、FEV1/FEV［MD=6.45,95%CI(4.09,8.80),P＜0.05］的改善、生存質量中SGRQ評分［MD=-8.08,95%CI(-9.01,-7.16),P＜0.05］的提高以及患者對治療的依從性［OR=10.21,95%CI(4.47,23.29),P＜0.05］上均優于常規的呼吸康復訓練。

COPD 以持續性氣流受限為特點,而且其氣流受限是呈進行性發展的。判斷氣流受限程度的主要臨床檢查就是進行肺功能檢測,肺功能檢查可以評價患者的呼吸生理功能的基本狀況,還可以評估患者肺部疾病的嚴重程度。用力肺活量FVC、第一秒用力呼氣容積FEV1、FEV1/FVC、FEV1%等都是檢測肺功能的常用指標。有研究顯示進行呼吸康復訓練不僅有助于改善患者的臨床癥狀,還可以提高其呼吸肌功能［21］,改善生活質量［22］。所以進行有效的呼吸康復訓練對患者是極為重要的。但是常規的呼吸康復訓練較為枯燥,患者難以長期堅持［23］。而多元呼吸康復訓練相較于常規的呼吸康復訓練內容更加豐富,是通過講、聽、看、做相結合等方式進行訓練指導的。其訓練效果更加理想,不僅能極大的改善患者的肺功能及其生存質量,而且還可以起到督促患者進行呼吸訓練的作用,提高患者對于呼吸康復治療的依從性。

此次Meta 分析有局限性,篩選的多數不是高質量文獻,研究方案里比如雙盲、分配隱藏均未提及。希望以后能有更多高質量、大樣本的研究,證實多元呼吸康復訓練治療國人COPD 的優勢。