正骨手法結合中藥辨證治療與內固定手術治療三踝骨折的療效比較

張曉潔 鄭煉生 古育雄 林洪桂 鄭秋平 黃靖

三踝骨折是指內、外踝以及后踝同時出現骨折,是臨床上常見的骨折類型,往往存在軟組織磨損的情況,因此,許多患者存在不穩定現象［1,2］。如果患者未及時接受有效治療,將會引起局部組織壞死、感染,嚴重時可引起骨髓炎等嚴重的并發癥,將對患者的踝關節功能造成嚴重影響,降低患者的生活質量,甚至可能引起殘疾［3］。因此,對有效治療方式的尋求具有重要意義。固定術是傳統常用的治療方式,同時中醫對三踝骨折也有一定研究和治療經驗,隨著中醫技術的不斷創新和發展,手法復位治療和中醫治療在骨折中的運用逐漸廣泛。鑒于此,本文將對正骨手法結合中藥辨證治療三踝骨折患者的效果進行分析,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018 年12 月～2020 年6 月于本院進行治療68 例三踝骨折患者作為研究對象,隨機分為研究組和對照組,每組34 例。研究組：男20 例,女14 例；年齡30～65 歲,平均年齡(47.68±12.37)歲；受傷原因：車禍意外10 例,高空墜落12 例,運動扭轉12 例；Lauge-Hansen 分型：旋后內收型21 例,旋后外旋型7 例,旋前外展型3 例,旋前外旋型3 例。對照組：男18 例,女16 例；年齡31～63 歲,平均年齡(48.15±12.19)歲；受傷原因：車禍意外10 例,高空墜落13 例,運動扭轉11 例；Lauge-Hansen 分型：旋后內收型20 例,旋后外旋型8 例,旋前外旋型4 例,旋前外展型2 例。兩組患者性別、年齡、受傷原因、Lauge-Hansen 分型等一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。納入標準：患者在影像學檢查中被確診為三踝骨折類型,即骨折涉及到內、外、后踝處；患者對研究中的事項均知情且同意。排除標準：基礎疾病多、局部軟組織條件差、患有精神疾病等不能正常溝通的患者。

1.2 方法

1.2.1 對照組 患者采用切開復位內固定手術治療。采用硬膜外麻醉,仰臥位,常規消毒鋪巾,先取外踝縱形切口顯露骨折端,復位滿意后用解剖型鋼板及鎖定螺釘固定,必要時使用拉力螺釘固定蝶形骨塊；經外踝切口于腓骨肌腱及跟腱間隙顯露后踝骨折,必要時需要結合內踝切口顯露后踝偏內側骨塊,予2～3 枚空心釘自前向后固定骨塊,骨折塊較大時選用后踝鋼板固定。接著取內踝弧形切口,顯露內踝骨折塊,復位后予空心釘聯合克氏針或張力帶或者空心釘固定。最后復位下脛腓聯合,并用1 枚長空心釘固定。術后切口常規換藥,術后2 周左右術口拆線。見圖1,圖2。

1.2.2 研究組 患者實施正骨手法結合中藥辨證治療,具體如下。①正骨手法治療：以右側最常見的旋后內收型的三踝骨折為例,患者平臥,將右膝關節曲屈90°,助手雙手環抱右小腿上端作對抗牽引,術者握住右足跟部及足背部,并沿小腿縱軸進行拔伸牽引,持續約2 min 后,術者左手拇指移至外踝骨折上端的前外部,余指及手掌握住足跟部,右手虎口卡住右足第1 跖骨遠端,余指及手掌握住足部遠端,在右手外旋、外翻、背伸踝關節的同時,左手拇指向后、向內按壓,左手余指用力向外按壓足跟部的內側。保持患足處于中立位,左手握住足跟部,右手捺正內踝骨折,雙手互換,右手握住足跟部,左手捺正外踝骨折。注意復位全過程要保持拔伸牽引。正骨復位結束后,給予右小腿超踝關節直角板+兩側夾板外固定,踝關節后側跟腱處加厚約2～3 cm 弧形墊,繃帶加壓包扎,布朗氏架抬高患肢,每隔2～3 d 換藥1 次,并密切觀察患者肢端血運、感覺、活動情況。6 周左右根據患者的骨折愈合情況,患者骨折處夾板保護下借助助行器下地行走,分期指導患者功能鍛煉。②中藥辨證治療：在完成正骨復位治療后,根據骨折三期辨證施治。a.針對初期患者,即正骨復位治療后1～2 周內,采用桃紅四物湯加減治療。藥方組成為：車前草12 g,延胡索12 g,赤芍12 g,當歸 10 g,川芎10 g,紅花6 g,沒藥6 g,桃仁6 g,乳香6 g。b.針對中期患者,即正骨復位治療后3～4 周內,采用接骨續筋湯加減治療。藥方組成為：骨碎補12 g,續斷12 g,地鱉蟲10 g,當歸10 g,蘇木10 g,自然銅10 g,沒藥6 g,乳香6 g,三七3 g。c.針對后期患者,即正骨復位治療1 個月后,采用補腎壯筋湯加減。藥方組成為：黨參15 g,補骨脂15 g,骨碎補15 g,黃芪15 g,當歸12 g,續斷12 g,木瓜10 g,川芎10 g,三七6 g。用水煎服,1 劑/d,分早晚2 次溫服。見圖3,圖4。

兩組患者均在治療后2 周開始進行按摩、康復訓練等。

圖1 對照組術前踝關節正側位片

圖2 對照組術后踝關節正側位片

圖4 研究組治療后正側位片

1.3 觀察指標及判定標準 比較兩組患者的住院時間、下地時間、骨折愈合時間、Kofoed 踝關節功能評分、治療效果、并發癥發生情況、生活質量評分。

1.3.1 Kofoed 踝關節功能評分［4］在治療半年后評估。該量表分為疼痛、功能以及活動度三個維度,滿分分別為50、30、20 分。評分越高表明功能越好。總分為100 分,＜70 分為差,70～74 分為一般,75～85 分為良好,86～100 分為優。

1.3.2 療效判定標準［5］經過治療后,患者在3 個月后能夠借助少許外力或者在無外力幫助下能夠下床、站立、緩慢走動,不存在明顯的疼痛感,評定為效果顯著；患者需要借助拐杖等輔助才能站立、緩慢走動,存在輕微疼痛感但對生活無明顯影響,評定為效果良好；患者無法下床、站立和走動,疼痛感比較明顯,評定為無效。總有效率=效果顯著率+效果良好率。

1.3.3 并發癥 觀察兩組患者感染、水腫、痙攣等發生情況。

1.3.4 生活質量評分［6］采用生活質量綜合評定問卷(GQOL-74)進行評定,該量表包含了心理健康、軀體健康、社會功能以及日常生活4 個維度,評分越高表明該維度情況越好。

1.4 統計學方法 采用SPSS23.0 統計學軟件對研究數據進行統計分析。計量資料以均數 ± 標準差()表示,采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的住院時間、下地時間、骨折愈合時間、Kofoed 踝關節功能評分比較 研究組患者下地時間晚于對照組,住院時間、骨折愈合時間均短于對照組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。治療后,研究組患者疼痛、功能以及活動度評分均高于對照組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者的住院時間、下地時間、骨折愈合時間、Kofoed 踝關節功能評分比較()

表1 兩組患者的住院時間、下地時間、骨折愈合時間、Kofoed 踝關節功能評分比較()

注：與對照組比較,aP＜0.05

2.2 兩組患者的治療效果比較 研究組患者的治療總有效率為94.12%,高于對照組的76.47%,差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者的治療效果比較［n(%)］

2.3 兩組患者的并發癥發生情況比較 研究組患者的并發癥發生率為2.94%,低于對照組的17.65%,差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者的并發癥發生情況比較［n(%)］

2.4 兩組患者的生活質量評分比較 研究組患者的心理健康、軀體健康、社會功能以及日常生活評分均高于對照組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組患者的生活質量評分比較(,分)

表4 兩組患者的生活質量評分比較(,分)

注：與對照組比較,aP＜0.05

3 討論

近些年來,由于自身健康運動需要、工作需要等,戶外活動的人逐漸增多,但有時在活動中因為沒有做好充足的準備容易發生骨折［7］。由于踝關節在人體活動中具有重要的作用,骨折中比較多見的就是三踝骨折。因為內踝、外踝、后踝結構的特殊性,常常容易同時發生骨折。三踝骨折患者治療的目標為盡量解剖復位,促進骨折愈合、踝關節功能恢復,提高患者生活質量。

本研究結果顯示：研究組患者下地時間晚于對照組,住院時間、骨折愈合時間均短于對照組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。治療后,研究組患者疼痛、功能以及活動度評分均高于對照組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。研究組患者的治療總有效率為94.12%,高于對照組的76.47%,差異具有統計學意義(P＜0.05)。表明正骨手法結合中藥辨證治療對三踝骨折患者的踝關節功能恢復具有顯著的促進作用。值得說明的是,對照組患者行骨折內固定手術,術后早期骨折的穩定性較研究組行外固定治療相對穩定,故可早期指導患者下地行功能鍛煉,但是從遠期的骨折愈合時間及踝關節功能方面的恢復,研究組的臨床療效優于對照組。研究結果還顯示,研究組患者的并發癥發生率為2.94%,低于對照組的17.65%,差異具有統計學意義(P＜0.05)。研究組患者的心理健康、軀體健康、社會功能以及日常生活評分均高于對照組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。可能是因為手術治療對患者具有一定的創傷性,增加了并發癥出現的風險,而正骨手法結合中藥辨證治療對患者造成的創傷小,能夠減少并發癥的出現,對踝關節功能恢復有積極作用,故而能更快幫助患者恢復正常生活,提高生活質量。固定術是通過影像學檢查后,在手術中找到骨折處,使用螺釘、鋼板等將關節復位,并進行后續的消炎處理［8］。其優勢在于踝關節復位快,但是由于螺釘、鋼板這些輔助用具對人體而言屬于異物,容易引發感染等并發癥,并且在打入螺釘時存在一定的神經損傷風險,可引起患者長期性疼痛、不適,術后出現水腫、痙攣等并發癥的可能也會增加［9］。正骨手法是通過中醫傳統的復位手法使骨折復位［10］。中醫正骨手法對患者創傷小,治療后的并發癥少,為踝關節功能恢復提供了良好的基礎［11］。由于三踝骨折后骨斷筋傷,患者的筋脈受損,導致氣血不暢,引起氣滯血瘀［12-15］。因此,需在正骨手法治療基礎上聯合中藥治療以改善患者的氣滯血瘀。在治療初期,患者血離筋脈,淤積不散,此階段患者需以活血化瘀、消腫止痛的中藥治療；在治療中期,患者的腫脹逐漸消退,疼痛也得到明顯緩解,骨折端處于初步穩定的狀態,患者需要采用去瘀生新、接骨續筋的中藥治療；在治療后期,患者的骨痂已經逐漸生長出來,骨折端趨于穩定的狀態,患者需采用壯骨生髓的中藥治療,以促進骨細胞增殖分化,促進骨折愈合。因此,中醫正骨手法結合中藥辨證治療臨床療效滿意,并發癥少,更有利于踝關節功能恢復。

綜上所述,三踝骨折患者實施正骨手法結合中藥辨證治療具有顯著效果,能有效減輕患者的疼痛,促進踝關節功能康復,提高生活質量,且其并發癥較少,是一種具有較高安全性、有效性的治療方式。