機(jī)器人腹腔鏡輔助Kasai手術(shù)治療囊腫型膽道閉鎖：國(guó)內(nèi)首例報(bào)告*

曹?chē)?guó)慶 湯紹濤 周 瑩 張 茜 李 帥 楊德華

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院小兒外科，武漢 430022)

【內(nèi)容提要】 本文報(bào)道2020年9月采用da Vinci Si機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)治療出生52天囊腫型膽道閉鎖1例，普通腹腔鏡并稍擴(kuò)大臍部切口牽出腸管，完成離斷空腸和側(cè)側(cè)吻合，對(duì)接機(jī)器人完成Kasai手術(shù)。總手術(shù)時(shí)間210 min，無(wú)術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后第2天排墨綠色膽汁樣便，術(shù)后12天出院。口服利膽、抗炎及護(hù)肝藥物治療，隨訪6個(gè)月，黃疸指標(biāo)逐漸下降至正常水平，未發(fā)生膽管炎。

膽道閉鎖是新生兒及嬰兒梗阻性黃疸的常見(jiàn)原因之一[1]，嚴(yán)重威脅患兒生命，需要盡早手術(shù)矯正。Kasai手術(shù)為膽道閉鎖的首選治療方案，多數(shù)研究顯示腹腔鏡較開(kāi)腹Kasai手術(shù)預(yù)后差，因此膽道閉鎖的微創(chuàng)手術(shù)面臨很多爭(zhēng)議和挑戰(zhàn)。2020年9月我院小兒外科團(tuán)隊(duì)成功完成國(guó)內(nèi)首例機(jī)器人膽道閉鎖手術(shù)[教育部科技查新工作站(Z03)，報(bào)告編號(hào)：202136000Z03E017]，近期效果良好，現(xiàn)將手術(shù)方法及近期效果總結(jié)如下。

1 臨床資料

患兒女，出生47天。孕24周產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)膽囊頸部囊性腫塊(膽總管囊腫可能)，出生后進(jìn)行性黃疸加重1個(gè)月，于2020年9月以“膽總管囊腫”收入院。入院查體：體重4300 g，體溫36.5 ℃，全身皮膚及鞏膜黃染，心肺無(wú)異常，腹平軟，肝臟肋下2 cm，質(zhì)地軟，大便色偏白。B超：膽囊大小約47 mm×7 mm，肝門(mén)部見(jiàn)一大小約37 mm×27 mm的無(wú)回聲，肝內(nèi)膽管未見(jiàn)擴(kuò)張。MRCP(圖1)：膽總管處見(jiàn)類(lèi)圓形囊性占位，大小約2.0 cm×2.6 cm×3.5 cm，肝內(nèi)膽管未見(jiàn)明顯擴(kuò)張，膽囊管下段與左右肝管匯合處膽總管顯示欠清。術(shù)前總膽紅素、直接膽紅素、γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶均明顯升高(表1)。術(shù)前診斷：膽總管囊腫？囊腫型膽道閉鎖？于出生52天在全麻下行機(jī)器人輔助腹腔鏡膽道閉鎖Kasai術(shù)。

使用da Vinci Si機(jī)器人三臂手術(shù)系統(tǒng)。氣管插管全身麻醉，身體整體墊高10 cm后右側(cè)肝下略墊高。經(jīng)臍置入12 mm trocar進(jìn)入腹腔，導(dǎo)入CO2氣體，壓力8 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，放置30°鏡頭；腔鏡監(jiān)視下右側(cè)平臍、左側(cè)臍上分別置入1個(gè)8 mm trocar放置操作器械，距離鏡頭trocar 5～6 cm，左下腹放置5 mm trocar放置輔助器械。手術(shù)包括對(duì)接前普通腹腔鏡和對(duì)接后機(jī)器人腹腔鏡操作兩部分。

對(duì)接前：普通腹腔鏡探查腹腔，見(jiàn)肝表面特征性肝包膜下蜘蛛樣毛細(xì)血管擴(kuò)張(hepatic subcapsular spider-like telangiectasis，HSST)征[2](圖2)，碘水造影左右膽管不顯影，證實(shí)為膽道閉鎖。在左、右肋下分別經(jīng)腹壁穿入2-0可吸收縫線，左側(cè)縫掛肝圓韌帶，右側(cè)縫掛膽囊底后穿出腹壁外，牽拉縫線充分暴露肝門(mén)后體外固定縫線。找到Treitz韌帶后用腸鉗將近端空腸拖至臍下，解除氣腹及臍部trocar，稍擴(kuò)大臍部切口牽出腸管，距Treitz韌帶18 cm處離斷空腸，將近端與遠(yuǎn)側(cè)約30 cm處空腸行側(cè)側(cè)吻合，修補(bǔ)系膜后將腸管送回腹腔。重置臍部trocar建立氣腹，腔鏡下切開(kāi)結(jié)腸中動(dòng)脈右側(cè)無(wú)血管區(qū)的結(jié)腸系膜，建立結(jié)腸后隧道，將空腸膽支拖至結(jié)腸上區(qū)近肝門(mén)處。

對(duì)接后：機(jī)器人從患兒右前方頭側(cè)完成對(duì)接(圖3)。首先用單極電凝鉤游離膽囊及肝門(mén)區(qū)囊腫(圖4)，自囊腫中部切開(kāi)前壁后見(jiàn)囊腫內(nèi)白膽汁，未發(fā)現(xiàn)左右肝管開(kāi)口，繼續(xù)向肝門(mén)游離并暴露門(mén)靜脈左、右支及肝動(dòng)脈，探及肝門(mén)區(qū)纖維塊后用電剪從左向右切除肝門(mén)區(qū)纖維塊，左、右角修剪后見(jiàn)少量膽汁滲出，留下一層白色薄膜組織(圖5)。于末端切開(kāi)空腸膽支腸管系膜對(duì)側(cè)腸腔，先將右側(cè)角肝門(mén)與空腸固定一針(圖6)，拉近吻合兩側(cè)距離，然后用5-0 PDS線自右側(cè)開(kāi)始連續(xù)縫合空腸后壁至門(mén)靜脈后方肝包膜上(圖7)，同樣自右側(cè)完成空腸前壁與肝門(mén)纖維塊前方肝包膜的連續(xù)吻合(圖8)，最后在吻合左側(cè)的外角完成縫線打結(jié)(圖9)。縫合固定空腸肝支腸壁漿肌層于橫結(jié)腸戳孔處系膜后，取約0.8 cm×1.0 cm肝臟右葉組織送活檢，沖洗吻合口區(qū)域，確認(rèn)無(wú)腸管扭轉(zhuǎn)、出血及膽漏，自右側(cè)腹trocar孔導(dǎo)入引流管置于肝下。去除氣腹及trocar，縫合關(guān)閉trocar孔處腹膜，關(guān)閉皮膚切口。

圖1 術(shù)前MRCP提示膽總管區(qū)囊性占位 圖2 肝表面特征性HSST征 圖3機(jī)器人完成對(duì)接 圖4 肝門(mén)區(qū)囊腫 圖5 從左側(cè)向右側(cè)剪除纖維塊 圖6 固定空腸與右側(cè)角肝門(mén) 圖7 連續(xù)吻合后壁 圖8 連續(xù)吻合前壁 圖9 吻合完畢

術(shù)中生命體征穩(wěn)定，總手術(shù)時(shí)間210 min(其中機(jī)器對(duì)接時(shí)間10 min，普通腹腔鏡及腹腔外操作時(shí)間60 min，機(jī)器人操作時(shí)間140 min)，術(shù)中出血<10 ml。術(shù)后診斷：囊腫型膽道閉鎖。拔氣管插管后返回普通病房，術(shù)后生命體征平穩(wěn)，無(wú)發(fā)熱及腹部感染，腹腔引流管未見(jiàn)異常引流。術(shù)后1天拔除胃管、尿管后開(kāi)始進(jìn)水，術(shù)后2天開(kāi)始口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，有墨綠色膽汁樣大便排出，無(wú)吻合口漏及膽管炎，10天拔出腹腔引流管，術(shù)后12天出院，口服替比培南抗炎，口服熊去氧膽酸及護(hù)肝藥物。肝組織活檢病理：匯管區(qū)小膽管增生伴纖維化，匯管區(qū)纖維組織增生，毛細(xì)膽管內(nèi)淤膽；肝臟炎癥分級(jí)：中度，纖維化分級(jí)：中度。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查，總膽紅素下降至47.4 μmol/L，直接膽紅素下降至35.7 μmol/L，γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶升高至230 U/L，腹壁傷口愈合良好。術(shù)后6個(gè)月復(fù)查，總膽紅素和直接膽紅素下降至基本正常，γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶下降至74 U/L(表1)。

表1 手術(shù)前后黃疸指標(biāo)和肝功能變化

2 討論

膽道閉鎖主要表現(xiàn)為肝內(nèi)外膽管進(jìn)行性炎癥和纖維性梗阻，進(jìn)而發(fā)展為膽汁淤積性肝硬化，如不及時(shí)手術(shù)，通常在2歲前死亡[3]。膽道閉鎖一般分為三型：Ⅰ型為膽總管閉鎖，Ⅱ型為肝總管閉鎖，Ⅲ型為肝門(mén)部膽管閉鎖。囊腫型膽道閉鎖多存在于Ⅰ型和Ⅲ型，容易誤診為膽總管囊腫[4,5]。本例產(chǎn)前檢查及術(shù)前檢查均診斷為膽總管囊腫，但因黃疸進(jìn)行性加重及大便顏色偏白而得以早期手術(shù)，術(shù)中證實(shí)為囊腫型膽道閉鎖。

1959年Kasai首次報(bào)道肝門(mén)空腸吻合術(shù)(Kasai術(shù))，使膽道閉鎖的預(yù)后得到改善，是膽道閉鎖的首選方案。2002年Esteves等[6]報(bào)道第1例腹腔鏡Kasai手術(shù)，但其療效和安全性存在一定爭(zhēng)議。Lishuang等[7]的meta分析顯示，腹腔鏡與開(kāi)腹Kasai手術(shù)的術(shù)后退黃率、并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)顯著差異，但2年自體肝生存率低于開(kāi)腹手術(shù)。Chan等[8]的研究也顯示腹腔鏡與開(kāi)腹Kasai手術(shù)相比，手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，術(shù)后10年自體肝生存率更低，并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)顯著差異。這與手術(shù)技術(shù)復(fù)雜導(dǎo)致學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)有關(guān)，但Wada等[9]的移植團(tuán)隊(duì)報(bào)道肝移植時(shí)腹腔鏡Kasai術(shù)后肝臟周?chē)尺B程度明顯低于開(kāi)放手術(shù)。Ji等[10]認(rèn)為通過(guò)改進(jìn)手術(shù)技術(shù)可縮短學(xué)習(xí)曲線，使腹腔鏡Kasai手術(shù)達(dá)到與開(kāi)腹手術(shù)相當(dāng)?shù)寞熜А?/p>

da Vinici機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)2000年首先應(yīng)用于成人外科，因其提高了外科醫(yī)生處理復(fù)雜手術(shù)的能力，在兒童手術(shù)中也得以逐步開(kāi)展。2007年Dutta等[11]報(bào)道3例da Vinici機(jī)器人Kasai手術(shù)，手術(shù)均順利完成，無(wú)圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生，認(rèn)為機(jī)器人具有高清晰度和靈活性的優(yōu)勢(shì)。Meehan等[12]也于2007年報(bào)道2例da Vinici機(jī)器人Kasai手術(shù)，無(wú)圍手術(shù)期并發(fā)癥，術(shù)后1個(gè)月均退黃，但手術(shù)時(shí)間均長(zhǎng)于6小時(shí)，其中1例因術(shù)后1年反復(fù)膽管炎行肝移植手術(shù)。國(guó)內(nèi)目前尚無(wú)機(jī)器人Kasai手術(shù)的報(bào)道。

分析腹腔鏡Kasai手術(shù)的不利因素主要如下：纖維塊切除及肝門(mén)空腸吻合技術(shù)難度大，學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)；可能視野暴露及止血困難；長(zhǎng)時(shí)間CO2氣腹不利于肝功能恢復(fù)；電凝損傷肝門(mén)部毛細(xì)膽管，不利于術(shù)后膽汁引流[8,13]。由于da Vinici機(jī)器人為高分辨率3D鏡頭，視野放大10～15倍，可提供三維立體高清影像，使肝門(mén)及周?chē)M織結(jié)構(gòu)顯露更為清晰；擁有顫動(dòng)濾過(guò)功能的仿真手腕操作臂，比傳統(tǒng)腹腔鏡穩(wěn)定，操作靈巧，可完美解決以上腹腔鏡Kasai手術(shù)的不利因素。從2015年開(kāi)始，我們積累了200多例小兒機(jī)器人腹腔鏡手術(shù)[14]經(jīng)驗(yàn)，其中包括20余例da Vinici機(jī)器人腹腔鏡新生兒膽總管囊腫肝管(肝門(mén))空腸吻合術(shù)。對(duì)此例患兒，我們總結(jié)機(jī)器人手術(shù)優(yōu)勢(shì)包括：①肝門(mén)部暴露清楚，圖像穩(wěn)定；②應(yīng)用剪刀銳性分離肝門(mén)部纖維塊，左右角可多次修剪，避免電凝對(duì)肝門(mén)部毛細(xì)膽管的損傷；③肝門(mén)空腸吻合過(guò)程出針、進(jìn)針、左右手換縫以及打結(jié)運(yùn)用自如；④術(shù)者和助手獲得極其滿(mǎn)意的人體工程學(xué)感受，克服腹腔鏡Kasai手術(shù)困難、復(fù)雜、難以學(xué)習(xí)的局限。本例總手術(shù)時(shí)間僅210 min，術(shù)中出血少，無(wú)圍手術(shù)期并發(fā)癥，但長(zhǎng)期結(jié)果需進(jìn)一步隨訪。

雖然da Vinici機(jī)器人費(fèi)用較高，且采用的12 mm鏡頭孔和8 mm操作器械孔較常規(guī)腹腔鏡大，但其在膽道閉鎖手術(shù)中可較好地解決腹腔鏡Kasai手術(shù)的不足。隨著機(jī)器人手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步及操作器械的改進(jìn)，其在膽道閉鎖中的應(yīng)用可能會(huì)越來(lái)越廣泛。