經皮內鏡椎板間開窗與椎間孔入路治療腰椎間盤突出癥的比較

宋曉磊 王紅建 黃鵬博 吳志朋

(安鋼總醫院脊柱微創外科，安陽 455000)

10%～20%腰椎間盤突出癥保守治療無效時需手術治療[1]。目前經皮內鏡椎間孔入路椎間盤切除術(percutaneous endoscopic transforaminal discectomy，PETD)是微創治療腰椎間盤突出癥的主要方式之一，但存在學習曲線陡峭，有椎間盤摘除不全、減壓不徹底可能，手術操作難度高等問題[2～5]。我院脊柱微創外科于2017年開展經皮內鏡椎板間開窗椎間盤切除術(percutaneous endoscopic fenestration discectomy，PEFD)，結合經皮內鏡技術優勢，包括切口小、椎旁軟組織剝離少、水介質內鏡下能清楚顯露組織結構等[6～8]，椎板間開窗技術可充分減壓神經根、摘除椎間盤，并且不會破壞脊柱穩定性，瘢痕粘連輕[9,10]。本研究回顧性分析2017年3月～2018年10月腰椎間盤切除術160例資料，排除15例數據不完善者，行PEFD 73例，PETD 72例，比較二者的臨床療效，以期為腰椎間盤突出癥的微創治療提供臨床依據。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①符合腰椎間盤突出癥的臨床診斷，有持續或反復腰痛伴下肢放射痛，經規范保守治療8～12周癥狀不能緩解或進行性加重；②經腰椎CT、MRI及腰椎動力位X線檢查明確診斷為單節段腰椎間盤突出，無明顯腰椎不穩及腰椎滑脫，突出的位置、程度與癥狀、體征相符；③無手術禁忌證。

排除標準：①合并系統性感染、凝血功能障礙、嚴重肝腎功能不全等內科疾?。虎诰窦膊』颊卟荒芎献?；③既往椎間盤手術后復發；④合并嚴重腰椎椎管狹窄；⑤合并惡性腫瘤病理性骨折；⑥合并骨質疏松性腰椎壓縮性骨折。

共納入145例，男64例，女81例，年齡26～69歲，(53.9±11.1)歲。術前均常規行腰椎正側位，腰椎動力位，腰椎CT、MRI平掃，確定腰椎間盤突出類型和程度。對所有患者告知2種術式優缺點及并發癥，根據患者意愿選擇手術方式，行PEFD 73例，PETD 72例。2組年齡、性別、手術節段、突出類型差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組一般資料對比

1.2 手術方法

2組手術均由同一主任醫師完成。

PEFD：使用德國Joimax公司大通道Delta內鏡。全身麻醉，俯臥位，腹部懸空。C臂機透視定位病變節段椎間隙，中線旁開1.5 cm做1 cm切口。切開深筋膜，置入擴張管至關節突表面。沿擴張通道旋入工作通道。透視確定位置，取出擴張管，放入大通道內鏡。使用磨鉆及椎板鉗行椎板開窗減壓，切除病變節段部分上下關節突，切除部分黃韌帶，至暴露神經根、硬膜囊為止。清除突出的椎間盤髓核組織、部分破裂的纖維環。置入低溫等離子射頻刀頭行盤內射頻消融，止血，行纖維環修復。典型病例見圖1。

圖1 Delta內鏡PEFD典型病例資料：A、B.術前矢狀位、橫斷面MRI可見L5/S1突出的髓核(箭頭)，旁中央型；C、D.穿刺針皮膚定位和C臂機透視正位；E～G.工作套管皮膚定位及C臂機透視正位、側位；H. Delta內鏡下可見L5/S1節段椎間盤摘除后的硬膜囊(綠箭頭)以及S1神經根(黑箭頭)壓迫解除；I.術后3天常規復查CT，可見通過椎板間開窗減壓通道(箭頭)

PETD：使用德國思科Think椎間孔鏡。椎管內麻醉，俯臥位，腹部懸空。根據體型選取棘突正中旁開8～14 cm，穿刺針長度通過術前測量橫斷面CT確定。C臂機透視下，椎間盤造影針扎入椎間盤注射1∶3亞甲藍與泛影葡胺混合液行椎間盤造影，正側位觀察椎間盤形態、纖維環破裂情況。透視下穿刺針對準安全三角區域，穿刺至正位針尖位于椎弓根內側線，側位針尖位于椎體后緣。以導絲為中心置入直徑8 mm擴張工作通路，經工作通道置入內鏡操作系統，髓核鉗取出藍染的椎間盤病變組織，減壓神經根。置入低溫等離子射頻刀頭行盤內射頻消融，止血，行纖維環修復。

1.3 術后處理

2組術后常規使用抗生素48～72 h預防感染。術后當日在床上行雙下肢功能鍛煉，若無不適第2天可腰圍保護下床活動，佩戴腰圍4～6周。1個月內以臥床休息為主，3個月內避免負重、劇烈運動、彎腰等活動。指導患者腰背肌功能鍛煉和直腿抬高訓練。

1.4 觀察指標

記錄手術時間、術中出血量、術中透視次數、術后臥床時間、術后住院時間、并發癥。術后1、3、6、12個月來院門診復查，24個月電話隨訪。記錄術前、術后1個月、末次隨訪腰腿痛視覺模擬評分(Visual Analogue Scale,VAS)、Oswestry功能障礙指數(Oswestry disability index,ODI)。末次隨訪時采用改良MacNab標準評估療效。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 2組手術指標比較

2組手術指標比較見表2。PEFD手術時間短于PETD(P<0.05)，但透視次數明顯多于PETD組(P<0.05)。2組術中出血量、術后臥床時間、住院時間、隨訪時間、并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.05)。PEFD組4例術后短暫下肢感覺異常(術后2天感覺恢復正常)，1例椎間盤突出復發(術后第2天患者劇烈咳嗽后再次出現神經根性疼痛，復查MRI提示椎間盤突出復發，再次行PEFD)；PETD組1例術中硬脊膜輕微撕裂(術后予以頭高腳低位，術后頸部疼痛、手術切口滲液3天，未予修補)，3例術后短暫下肢感覺異常(術后3～4天感覺恢復正常)，2例椎間盤突出復發(其中1例術后1個月出現腰腿痛，予以非甾體類抗炎藥后癥狀好轉，1例術后第2天出現神經根性癥狀，行PEFD)。

表2 2組手術指標比較

2.2 2組療效比較

2組療效比較見表3、4。2組術后1個月、末次隨訪VAS評分、ODI均較術前明顯改善(P<0.05)，但2組比較差異無統計學意義(P>0.05)。2組優良率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表3 2組手術前后疼痛VAS評分、ODI的比較

表4 2組末次隨訪改良MacNab標準的療效評價

3 討論

隨著技術的迅速發展，脊柱內鏡技術逐漸成為治療腰椎退行性疾病的發展方向。本研究中PEFD技術利用脊柱大通道內鏡實現后路單側椎板間開窗、椎管減壓及腰椎間盤髓核摘除等操作，以側路椎間孔鏡為對照組，評價兩組微創內鏡技術的臨床療效及各自的優劣勢。

微創脊柱內鏡入路主要有經椎間孔入路、經椎板間入路以及極外側入路3種。不同入路操作方式及減壓范圍不同，需根據椎間盤病變的位置、節段以及髂嵴高度進行選擇。椎板間入路可避開高髂嵴及肥大橫突遮擋的弊端，尤其適用于L5/S1節段椎間盤突出。傳統椎板間入路操作過程中可能對神經及硬膜囊過度牽拉，使其損傷風險較高。脊柱大通道內鏡通過椎板間開窗技術，視野及操作區域較傳統椎板間入路外移，同時保留部分黃韌帶，可減少套管對神經根及硬膜囊損傷風險。若合并中央椎管及雙側隱窩狹窄，可行單側入路雙側減壓。而椎間孔鏡難以對中央椎管及對側側隱窩有效減壓，合并嚴重椎管狹窄者的應用受到限制。相較椎間孔入路，脊柱大通道內鏡對極外側椎間盤突出處理困難，若完全切除關節突關節，會影響脊柱穩定性[11]。周躍等[11]的研究顯示單側小關節突切除范圍超過1/2時，對腰椎側彎以及軸向旋轉均有明顯的影響。蔣強等[12]使用有限元模擬全內鏡下椎板間開窗，結果表明突間關節切除控制在1/2以下，可降低醫源性腰椎不穩，延緩腰椎進一步退變。

本研究PEFD組優良率90.4%，PETD組87.5%，2組術后1個月、末次隨訪時VAS評分、ODI均較術前明顯下降(P<0.05)，組間差異無統計學意義(P>0.05)。與PETD組相比，PEFD組手術時間短，這與椎板間開窗難度低，脊柱大通道內鏡允許更大內鏡操作器械進行椎板開窗，工作效率更高有關。而椎間孔鏡技術定位、關節突成形技術操作復雜，學習曲線陡峭，對手術操作者技術要求高[2]。

內鏡下腰椎髓核摘除術常見并發癥有神經根損傷、硬膜囊撕裂以及椎間盤突出復發等[13]，文獻[14～17]報道神經根損傷0.2%，硬膜囊撕裂1%～17%，再手術率為8.3%～36%。本研究PEFD組并發癥率發生率6.8%(下肢感覺異常4例，椎間盤突出復發1例)，PETD組為8.3%(術中硬脊膜輕微撕裂1例，下肢感覺異常3例，椎間盤突出復發2例)，組間差異無統計學意義(P>0.05)。感覺異常主要考慮與神經根牽拉、射頻以及套管擠壓出口根有關。硬膜囊撕裂考慮與黃韌帶粘連以及術中牽拉有關[3,18～20]，因此，要輕柔、細致分離黃韌帶與硬膜囊。Li等[21]的meta分析顯示經皮內鏡髓核摘除術后復發率為0～6.5%。術中應仔細尋找可能突出或脫出的椎間盤，探查神經根是否已經徹底松解，并觀察硬膜囊搏動情況。

綜上所述，PEFD與PETD均能有效改善腰椎功能和癥狀，取得良好的臨床療效。PEFD比PETD操作更為簡便，手術時間短。但本研究不是隨機對照研究，可能存在選擇偏倚，對臨床結果造成一定的影響。同時，本研究隨訪時間短，應進一步積累病例和加強隨訪，以獲得準確的遠期療效。