脊柱內鏡下經椎板間隙擴大入路治療腰椎間盤突出癥*

范海濤 曹 樂 朱亞坤 王漢邦 郭子明 孫 凱

(安徽醫科大學附屬阜陽醫院骨科，阜陽 230000)

經椎間孔和經椎板間入路是脊柱內鏡技術的經典標準入路，與開放手術相比有較低的并發癥發生率[1～4]。椎板間入路由于不可避免的解剖屏障以及神經根阻擋，限制其進一步推廣，即使對于經驗豐富的脊柱微創外科醫師也具有一定的挑戰[5]，常常作為側路技術的補充[6]應用于L5/S1腰椎間盤突出癥。我科2017年7月～2019年6月采用脊柱內鏡下經椎板間隙擴大入路治療腰椎間盤突出癥75例，取得良好的臨床療效，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組75例，男54例，女21例。年齡17～82歲，平均45.0歲。術前均存在下肢放射性疼痛，直腿抬高試驗陽性。突出類型：旁外側型40例，中央型18例，脫出型15例，旁外側型合并脫出型1例，旁外側型合并中央型1例；脫出型向上脫出3例，向下脫出13例。分布節段：L4/540例，L5/S133例，L4/5、L5/S12例。常規行腰椎正側位X線片、動力位X線片，腰椎間盤CT、腰椎MRI檢查以明確受累節段，有無腰椎不穩，椎板間隙的大小，局部有無畸形，突出髓核位置、分型，以及突出物的性質(圖1A,B)。術前均無合并影響患者正常活動的合并癥，均無凝血功能障礙，均無既往椎間孔鏡手術史。

病例選擇標準：腰痛伴下肢放射性疼痛，且以下肢痛為主；影像學表現MRI和CT與臨床表現符合；保守治療效果不佳。排除標準：嚴重發育性椎管狹窄；神經根出口狹窄；腰椎不穩及腰椎滑脫；極外側型腰椎間盤突出癥；合并脊柱畸形。

1.2 方法

俯臥于可透視手術床上，“U”型墊使腹部懸空，髖、膝關節微屈以充分減輕下肢放射痛。C形臂X線透視定位并標記穿刺部位，常規消毒鋪巾。1%利多卡因+羅哌卡因局麻，留置局麻針頭，再次透視確定穿刺位置，如果位置欠佳，18G穿刺針可適度調整，穿刺至椎板，邊穿刺邊注射局麻藥，并在椎板處浸潤，正位透視確認穿刺位置滿意。穿刺針沿黃韌帶最外緣椎板結合處繼續向下穿刺突破黃韌帶后更換1%利多卡因6 ml硬膜外麻醉，或者通道建立后直視下沿黃韌帶外側緣穿刺麻醉，置入導針后移除穿刺針。沿導針做長約8 mm切口，擴張后置入7 mm 工作套管至椎板表面間隙附近，連接顯像系統。用髓核鉗和射頻刀頭去除軟組織，顯露椎板及黃韌帶，突破黃韌帶，并盡可能切除黃韌帶，根據髓核突出部位及椎板間孔的大小，對上、下、外側緣進行咬除部分椎板，擴大椎板間隙(圖2)，必要時內鏡下用金剛鉆頭磨除骨性阻擋，舌型通道沿椎板外側緣緩慢進入神經根肩部探查，旋轉通道，探查神經根腋部，分離硬膜囊及鄰近的軟組織，顯露突出脫垂的髓核，用髓核鉗充分去除突出物。探查確定減壓徹底、神經根松弛，退出工作套管，縫合切口。

1.3 觀察指標

手術時間、住院時間、并發癥、切口愈合情況、術前后下肢和腰部疼痛VAS評分、ODI。術后6個月采用改良MacNab評分標準[7]評定療效。

1.4 統計學處理

采用 SPSS25.0 軟件進行統計學分析。非正態分布的連續變量以中位數(最小值～最大值)表示，術前后不同時點比較采用 Friedman檢驗，有差異兩兩比較采用Wilcoxon符號秩檢驗。P<0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

75例均順利完成手術，術中無硬膜撕裂、神經損傷等。手術時間20～75 min，平均48 min；術中出血量少，未做統計。住院時間2～9 d，平均4.8 d。75例隨訪平均 22.2月(6～27個月)。術后2個月復查腰椎MRI，髓核均已被成功切除，無殘留髓核突出及復發(圖1C,D)。術后 6個月改良MacNab標準評定療效：優65例，良9例，可1例，優良率98.7%(74/75)。良6例術前下肢麻木，術后下肢麻木加重，3例術后出現下肢麻木，其中1例明確術中射頻刀頭神經根灼燒，經營養神經藥物治療后，末次隨訪時下肢麻木癥狀均明顯好轉。復發1例為腰椎融合術后鄰近節段脫出，再次椎板間入路治療后好轉，仍殘留有腰痛表現。術后各個時間點下肢痛VAS評分均較術前明顯改善(P<0.05)。除術后即刻，其他術后各個時點腰痛VAS評分均較術前明顯改善(P<0.05)。術前與術后各個時點ODI兩兩比較差異均有顯著性，且術后各時點ODI顯著優于術前(P<0.05)。

圖1 A、B.術前腰椎MRI示L4/5腰椎間盤髓核向右側后下方脫出；C、D. 經椎板間隙擴大入路腰椎間盤髓核切除術后1個月復查MRI示L4/5腰椎間盤髓核徹底切除，椎管減壓徹底 圖2 A.L4/5術前右半椎板最寬處寬度10.3 mm，上下間距最高處高度10.3 mm，右半椎板間面積88.71 mm2；B.經椎板間隙擴大入路腰椎間盤髓核切除術后L4/5右半椎板最寬處寬度11.8 mm，上下間距最高處高度15.5 mm，右半椎板間面積129.69 mm2

3 討論

20世紀90年代以來，脊柱微創技術的應用與推廣，尤其是經椎間孔入路因創傷小，恢復快的優勢成為治療腰椎間盤突出癥的常用術式[8]，然而該技術對于高位髂嵴，脫垂游離及腋下型操作困難，甚至手術失敗[9～12]。2006年Ruetten等[13]首先報道經椎板間入路手術治療腰椎間盤突出癥獲得理想的臨床效果，但由于解剖結構的原因，椎板間天然解剖窗口的骨性間隙狹窄，擴大困難，通道入路的狹窄制約了椎管內的操作[14]，對神經根刺激較重，術中神經根及硬膜損傷風險增加[15]，所以多數學者認為 L5/S1是經椎板間入路主要適應節段，骨性椎板窗狹小可能是制約其他節段廣泛開展的重要解剖因素[16]。我們通過椎板間隙擴大入路，治療包括L4/5、L5/S1肩上型、腋下型、脫垂型等腰椎間盤突出癥均獲得滿意的隨訪結果，證實椎板間隙擴大入路有更為廣闊的應用可行性。經椎板間隙途徑外科醫師更加熟悉，更符合開放手術的視覺習慣[17]，且具有易于建立通道，透視少等特點，更易被臨床醫師接受。

表1 術前后疼痛VAS評分和ODI比較(n=75)

關于椎板間入路的困境我們認為在突破黃韌帶以及突破之后的操作，麻醉選擇是成功的關鍵，如果影像學提示該節段椎板間隙空間較大，可在穿刺針進行局麻時針尖探查黃韌帶外側緣與骨性結構交界處，刺破黃韌帶，有明確的手感，并拔出內芯，觀察確定無硬膜穿破的情況下，注射1%利多卡因6 ml硬膜外麻醉；對于椎板間隙相對較小的節段，一次穿刺，麻醉風險較大，我們選擇二次麻醉，即在通道置入黃韌帶及椎板表面清晰顯露后，使用較長的穿刺針在可視下調整角度穿刺突破黃韌帶，注射1%利多卡因6 ml硬膜外麻醉，本組43例采取2次麻醉，未發生麻醉并發癥。

Hirano等[18]報道全麻下手術獲得理想結果，但全麻患者住院費用增加，住院時間延長，且失去神經根的自我監護效果[19]，如果操作不當可能增加神經根及硬膜損傷可能。我們認為局麻結合二次硬膜外麻醉能夠獲得理想效果，且保留天然的神經根自我監護功能，相對于全麻具有更高的可行性，但是局麻患者肌肉緊張，以及長時保持同一體位可能增加術后腰痛，本組患者術后即刻腰痛較術前稍微加重，考慮與此有關。

工作通道建議選擇舌狀7.0 mm，不但具有更大的視覺空間，且在進入椎管后，給神經根及硬膜預留的空間更大，減少并發癥的發生，鏡下磨鉆以及鏡下超聲骨刀使用[20]，可以獲得更好的擴大效果，減少骨面出血，但是如果使用不當可增加硬膜及神經根損傷的風險。中央型及向下脫垂型需向下向外擴大椎管椎板間隙，以方便通道探查神經根腋部，取出髓核，向上脫出游離型需要向上向外擴大椎板間隙，方便通道置入探查神經根肩部。Choi等[21]認為可根據手術需要適當磨除部分椎板等，可順利完成中央、旁中央型、游離脫垂型椎間盤突出減壓。椎板間隙的擴大成形，相對增寬椎板間隙，很好地解決骨性間隙狹窄通道置入的困境，具有手術路徑建立較簡短，解剖層次較清晰，通過在相對增寬的間隙內擺動通道調整內鏡角度甚至可以獲得優于開放手術的操作視野。

椎板間入路嚴重并發癥的發生往往是突破黃韌帶后的操作[22]，建議在建立良好的椎板間隙空間后再進行椎管內操作，一旦硬膜破裂，在水媒介的壓力作用下，出現嚴重的頸項痛，不得不中止并更改手術方式，所以椎管內的操作尤為關鍵，對鏡下判斷不明確盡量使用射頻刀頭分離，確定是突出髓核組織才使用髓核鉗或者彈簧鉗直接摘除。射頻的使用得當也是減少神經并發癥的措施[23]，推薦選擇合適的頻率，點狀、快速、精準操作，避免激惹神經根。本組1例術中操作失誤，神經根受到射頻刀頭灼燒，術后出現麻木，經脫水、消腫、營養神經等治療1個月后好轉。李振宙等[24]認為對于L2/3、L3/4、L4/5椎間盤突出，經皮椎間孔鏡下椎板間隙擴大入路(percutaneous endoscopic interlaminar discectomy，PEID)同樣可以有效處理。我們認為可視下椎板擴大尤其是鏡下磨鉆及超聲骨刀的應用，使鏡下骨性結構的處理更為簡便，椎板間隙擴大入路已經不僅僅局限于L5/S1，對于高位節段，只要能夠滿足最低的置管需求的椎板間孔或者是經過擴大后能夠滿足置管需要均可獲得滿意的效果。

理論上，腰椎間盤突出合并黃韌帶肥厚及腰椎管狹窄表現的患者，應用椎板間隙擴大入路行內鏡下腰椎間盤髓核摘除具有獨到的優勢，可在直視下對黃韌帶切除，擴大椎管容積，起到良好的間接減壓效果，本組黃韌帶肥厚患者也表現出更高的手術滿意度。脊柱融合術后鄰椎突出癥，由于應力集中往往容易導致術后復發，本組復發1例系腰椎融合術后15年，鄰近節段L5/S1脫出，術后1個月活動后復發，再次椎板間入路解決，患者腰部仍殘留疼痛不適感，滿意度不高，建議術后鄰椎突出的患者，適應證選擇應更加慎重，尤其是合并不穩盡量避免該術式[25]，應考慮力線的平衡及應力。

經椎板間隙擴大入路治療腰椎間盤突出癥可獲得良好的臨床療效，同樣具有微創特點，且不破壞關節突，對脊柱單元的穩定性影響較小，尤其是鏡下磨鉆及超聲骨刀的應用使骨性椎板擴大的方位更加精準、安全，鏡下操作符合外科醫生開放手術視覺習慣及熟悉的解剖結構，與經椎間孔入路相輔相成、互相補充，各具優勢。結合熟練的開放經驗及熟悉的內鏡下手術操作技巧，合適的指征選擇，經椎板間隙擴大入路具有更加廣闊的應用前景。