精索靜脈曲張患者應用腹腔鏡高位結扎術對精液質量的影響分析

鄒楓 張國飛 湛仕躍 許華瑛 夏威 王笑眉

精索靜脈曲張為精索內蔓狀靜脈叢異常擴張、伸長、迂曲,隨著生活方式和生活習慣改變,發病率逐年升高,為導致男性不育的重要影響因素。研究指出,精索靜脈曲張多發生在青春期生長階段,在男性人群中發病率高達10%,好發于青壯年,且絕多數發生在左側［1］。研究指出,精索靜脈曲張患者約90%發生在左側,與左側精索解剖結構有相關性,認為左側精索靜脈呈直角方式進入左腎靜脈,相對右側其形成更長,顯著增加靜脈壓力,還與左側精索靜脈受到乙狀結腸壓迫、瓣膜關閉不全等因素有關［2］。精索靜脈曲張患者以會陰部、腹股溝區域疼痛和不適為主要臨床表現,多數患者伴有墜脹感、墜痛,且在久站后癥狀可明顯加重,如精索靜脈曲張團塊達到4 mm,臨床中可通過陰囊觸摸到明顯團塊,結合超聲輔助檢查,臨床診斷較易。精索靜脈曲張不僅有典型臨床表現和體征,還可影響精液質量,增加不育發生風險,臨床中應積極治療和干預。臨床統計指出,不育癥患者中,精索靜脈曲張因素約占35%,繼發性不育男性患者中,精索靜脈曲張發生率可高達69%～81%［3］。手術為臨床中治療精索靜脈曲張主要方法,隨著臨床研究深入和手術發展,已經形成多種手術方式、多種手術入路,隨著微創手術在臨床中開展,腹腔鏡下高位結扎在精索靜脈曲張患者治療中廣泛應用,具有手術視野清晰、手術操作簡便、手術創傷小、術后并發癥少、手術療效顯著等多種優點,已成為目前臨床中治療精索靜脈曲張首選手術方式之一。本文系統性分析腹腔鏡下高位結扎術在精索靜脈曲張患者中治療效果、安全性及對精液質量影響,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年2 月～2020 年4 月本院收治的40 例精索靜脈曲張患者進行研究。納入標準：①年齡≥18 歲；②患者陰囊墜脹或墜痛體征,完善體格檢查、超聲檢查,明確診斷為精索靜脈曲張；③對患者病情及整體情況實施評估,均有腹腔鏡高位結扎術指征；④患者在知情同意下自愿實施此次手術治療及術后隨訪。排除標準：①合并生殖系統其他疾病者,如睪丸腫塊；②選擇行顯微鏡下精索靜脈曲張高位結扎術或需要進行開腹手術治療者；③腦血管意外,心血管疾病,及肝功能、腎功能嚴重障礙者；④凝血功能障礙、血液系統疾病、免疫系統疾病者?；颊吣挲g18～49 歲,平均年齡(25.8±7.9)歲；病程3 個月～9 年,平均病程(4.2±1.7)年；病變部位：左側37例,雙側3例；疾病分級：Ⅰ級10 例,Ⅱ級17 例,Ⅲ級13 例；有臨床體征29 例,包括會陰部不適、陰囊墜痛、陰囊墜脹等,無臨床體征11例,其中因不育就診7例,體檢發現4例。

1.2 方法 入院后,積極完善術前準備,評估患者病情、肝腎心肺功能,完成凝血功能、血型、傳染性疾病檢查,對患者陰囊、精索靜脈進行評估,對患者精液進行分析,評估患者手術和麻醉風險。手術當天,患者入室后,全身麻醉,氣管插管,取仰臥位,插入導尿管,頭低腳高平臥位,消毒、鋪巾,于臍上或臍下約1 cm處作1 cm 弧形切口,插入氣腹針,沖入二氧化碳建立人工氣腹,置入10 cm Trocar 管作為觀察孔,置入腹腔鏡探頭,直視下在臍和左右髂前上棘連線中點位置分別作長約5 mm 切口,并置入5 mm Trocar 管作為操作孔,放入鉗子、電凝刀等操作器械,在腹腔鏡探頭監視下實施手術,對左側輸精管進行辨別,通暢采用牽拉左側睪丸方式輔助尋找左側精索靜脈,在距離內環口約 2 cm 位置將后腹膜打開,將精索靜脈游離約4 cm,在擠壓左側陰囊同時,分別在遠近端各置入一枚Hem-0-lok 對精索靜脈進行結扎,如患者合并有右側精索靜脈曲張,同樣方法處理右側精索靜脈,降低腹腔壓力,檢查患者手術創面是否有出血,退出腹腔鏡和器械,縫合手術切口。術后積極補液,給予止痛、營養支持,積極預防感染。

1.3 觀察指標及判定標準 ①臨床療效：于術后14 d 對患者會陰部不適、陰囊墜痛、陰囊墜脹感等改善情況進行評定,每項癥狀評分為無、輕度、中度、重度,分別記分為0、1、2、3 分,根據患者治療14 d 總積分改善情況評定。療效判定標準：顯效：總積分改善＞75%；有效：總積分改善25%～75%；無效：總積分改善＜25%［4］。總有效率=(顯效+有效)/總例數× 100%。②術后并發癥：對患者術后陰囊氣腫、陰囊血腫、疼痛、感染等相關并發癥發生情況進行統計。③精液質量：術后對患者隨訪6 個月,對患者精液質量相關參數進行比較,包括精液量、精子密度、正常形態精子百分率、精子活動率、a 級精子百分比、b 級精子百分率。

1.4 統計學方法 采用SPSS24.0 統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差()表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效及相關指標 患者手術時間為32～ 44 min,平均手術時間為(37.6±8.8)min；術中出血量為3.6～16.5 ml,平均術中出血量為(6.5±3.4)ml；住院時間為2～6 d,平均住院時間為(3.2±1.0)d。術后14 d,根據患者癥狀和體征評定為顯效31例,有效8例,無效1例,總有效率為97.50%。

2.2 手術相關并發癥發生情況 40 例患者術后出現陰囊氣腫4 例(10.00%),陰囊血腫1 例(2.50%),疼痛 16 例(45.00%),未發感染,其中陰囊氣腫在1 月后全部消失,陰囊血腫在5 d 后消失,疼痛在術后6 d 全部 消失。

2.3 患者手術前后精液質量對比 術后6 個月,患者精子密度、正常形態精子率、a 級運動、a+b 級活動精子率、精子總數均顯著高于術前,差異具有統計學意義 (P＜0.05)。見表1。

表1 患者手術前后精液質量對比()

表1 患者手術前后精液質量對比()

注：與術前對比,aP＜0.05

3 討論

精索靜脈曲張為來源于睪丸靜脈網擴張、迂曲,為在睪丸上方,或者在環繞于睪丸周圍出現靜脈團塊,臨床中典型表現為密集靜脈叢,似蚯蚓和蠕蟲袋。臨床研究指出,精索靜脈曲張患者主要病變部位在左側,和患者精索靜脈解剖結構有相關性,其發生率高達90%［5］。精髓靜脈曲張患者受到精索靜脈影響,對睪丸發育、睪丸血液循環等均可造成影響,進而影響患者精液質量,可顯著增加患者不育發生風險。臨床中針對精索靜脈曲張不育發生機制尚未研究清楚,認為與睪丸溫度升高殺滅精子、精液DNA 學說、氧化應激反應、睪丸血液循環障礙、睪丸內分泌功能障礙等多種因素有相關性［6］。臨床調查指出,不育患者中約35%由精索靜脈曲張引起［7］。有學者研究指出,精索靜脈曲張患者對精索靜脈曲張進行手術治療后,不僅可改善患者癥狀和體征,還能顯著改善患者精液質量［8］。

精索靜脈曲張外科手術治療上有較大選擇空間,從上世紀精索靜脈切除到開放性精索靜脈結扎術,而近年隨著微創手術在臨床中廣泛開展,微創下精索靜脈曲張結扎術可顯著降低患者手術創傷,改善患者預后。目前,臨床中應用與精索靜脈曲張微創手術常用術式有腹腔鏡下高位結扎術、顯微鏡下高位結扎術、介入栓塞手術等,不同手術均有不同優缺點。根據臨床相關報道指出,認為顯微鏡下高位結扎術其手術操作難度較大,介入栓塞術治療不徹底,而腹腔鏡下高位結扎術不僅具有手術視野清晰、手術操作簡便、創傷小等特點,在一定程度上具有更為顯著臨床療效。本研究結果得出,腹腔鏡高位結扎術治療精索靜脈曲,總有效率為97.50%,且術后陰囊氣腫、陰囊血腫、疼痛等發生率較低,并在術后短時間內相關并發癥全部消失,不僅具有顯著臨床療效,還具有更高治療安全性。有學者在精索靜脈曲張患者中采用腹腔鏡高位結扎治療,同樣獲得顯著臨床療效及較高治療安全性［9］。本研究結果得出,在術后隨訪6 個月后,患者精液質量顯著高于術前,差異具有統計學意義(P＜0.05)。精液質量受到精索靜脈曲張影響較為顯著,腹腔鏡下對精索靜脈曲張血管進行結扎,以改善患者睪丸血液循環,改善睪丸中精液生長環境,進而改善患者精液質量。有學者在精髓靜脈曲張患者中實施腹腔鏡高位結扎手術治療,治療后隨訪半年,顯著改善患者精液質量,提高患者生育率［10］。另有學者在精索靜脈曲張患者中采用腹腔鏡高位結扎術,顯著改善患者癥狀和體征,并改善患者精液質量［11］。

綜上所述,精索靜脈曲張患者采用腹腔鏡高位結扎術治療,具有顯著臨床療效及安全性,且可顯著改善患者精液質量。