16例瘢痕子宮再次足月妊娠陰道試產分析

胡玉娥 高海東

剖宮產率在我國一直處于較高的水平。據統計［1］,我國非絕對醫學指征剖宮產率仍然很高,是多數國家的20～50 倍。自2016 年1 月隨著我國全面“二孩政策”的頒布實施,瘢痕子宮婦女再次妊娠率也隨之上升,由于懼怕子宮破裂等風險而多半產婦仍然采用剖宮產方式進行分娩［2］。分析剖宮產率過高的原因如下：首次剖宮產沒有嚴格把握指征,而且指征放的過寬,再次妊娠剖宮產率的增加,其中二次剖宮產率占的比例較高。怎樣才能降低剖宮產率? 要嚴格把握剖宮產適應證,其中瘢痕子宮產婦的分娩方式成了被多數人重視的問題。傳統的一次剖宮產,次次剖宮產的觀點已不完全正確。近年來,剖宮產術后再次妊娠陰道試產被越來越多的醫師所接受,而且臨床關于瘢痕子宮陰道試產安全性與結局臨床得到證實,陰道試產為越來越多有剖宮產史產婦的合理選擇,在一定程度上可實現降低剖宮產率的效果［3］。本院自2018 年6 月～2019 年12 月 選擇性對16 例瘢痕子宮再次足月妊娠的產婦進行陰道試產,結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2018 年6 月～2019 年12 月16 例瘢痕子宮再次足月妊娠行陰道試產的產婦為觀察組,另選取同期非瘢痕子宮初次足月妊娠陰道試產的產婦16 例為對照組。觀察組產婦,孕周37～40 周,平均孕周(38±2)周；年齡22～38 歲,平均年齡(30.2± 5.2)歲。對照組產婦,孕周38～40 周,平均孕周(39± 1)周；年齡21～37 歲,平均年齡(30.0±5.0)歲。兩組產婦的一般資料比較,差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 剖宮產術后陰道試產的最佳適應證 ①2 次分娩的時間間隔≥19 個月；②既往僅有1 次子宮下段橫切口剖宮產史,且前次剖宮產手術過程順利,切口無延裂,如期復舊,未發生晚期產后出血、感染等,無其他手術瘢痕；③前次剖宮產為非古典式剖宮產、非縱切口或T 形切口；④頭先露的單胎妊娠產婦。

1.2.2 檢查 對上次剖宮產的切口形狀、愈合情況、位置進行檢查。

1.2.3 剖宮產術后陰道試產的禁忌證 ①上次剖宮產切口為古典式剖宮產、縱切口、T 形切口等；②子宮破裂高風險者(如：既往發生過子宮破裂、既往有面積廣而深的子宮手術史)；③陰道分娩其他禁忌證(如：前置胎盤)；④上次剖宮產術后有感染等并發癥；⑤與上次剖宮產間隔時間＜2 年或有過≥2 次剖宮產史；⑥本 次妊娠有絕對剖宮產手術指征。

1.2.4 剖宮產術后陰道試產的終止條件 在不給予促宮縮藥物的前提下,以下情況終止試產：①宮口停止擴張＞2 h,宮口開全胎頭未入盆；②瘢痕持續性疼痛,子宮存在破裂可能,胎兒窘迫。

1.2.5 試產前準備工作 在和諧的醫患溝通下,在向產婦及家屬認真交代該方法的利與弊后,產婦及其家屬知情同意并簽字后才可進行。術前做好輸血和搶救母嬰生命的人員配備,制定好終止妊娠前臨產的應急預案。

1.2.6 試產過程 剖宮產術后陰道試產實施全程陪護分娩,全產程胎心監護,催產素引產要慎重應用,第二產程處理要高度重視,產后宮腔常規探查。

1.3 干預方法 ①產前健康宣教：經專業培訓課題成員對產婦及其家屬交代妊娠病情評估情況,講解陰道分娩的優點、二次剖宮產面對的風險,讓產婦自愿接受陰道試產,并同意陰道試產中出現異常及時中轉剖宮產,且產婦需簽署同意書。②產程中全程實施導樂陪伴分娩,產婦根據自己意愿選擇合適的人陪伴,可讓助產護理人員、丈夫陪伴,保持情緒穩定。③產程中進行胎心監護時,經超聲觀察子宮下段厚度,仔細探查宮頸擴張、胎心音、胎兒臍帶血流S/D 值,便于及時發現異常,并采取對應措施處理,防止出現胎兒宮內窘迫、子宮破裂等意外。④產婦規律性宮縮到潛伏期后宮頸Bishio 評分＜3 分,可給予產婦間苯三酚80 mg 結合5%葡萄糖100 ml 混合液靜脈滴注,宮頸口開大3 cm,在人工破膜后0.5 h,再次按照上述方法靜脈滴注間苯三酚80 mg,促宮頸口擴張,減輕產婦疼痛。⑤可適當利用助產技術、胎頭吸引術壓縮第二產程時間。

1.4 觀察指標 ①比較兩組產婦的分娩方式與分娩結果。②比較兩組陰道試產成功產婦的產程時間、新生兒Apgar 評分、住院時間。

1.5 統計學方法 采用SPSS20.0 統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差()表示,采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦的分娩方式與分娩結果比較 觀察組產婦中,10 例實施陰道試產,6 例實施剖宮產。剖宮產中,不符合陰道試產指征2 例(妊娠期高血壓1 例,可能巨大兒1 例),因家屬擔心母嬰安全而堅持剖宮產4 例。陰道試產成功10 例,成功率為62.5%(10/16),無子宮瘢痕破裂。陰道試產成功產婦中：產后出血量為(244± 35)ml,術中出血量為(445±22)ml。對照組產婦均實施陰道試產,陰道試產成功14 例,成功率為87.5% (14/16),另外2 例實施剖宮產,其中,1 例為羊水過少,1 例為臀位。兩組產婦的陰道試產成功率比較,差異無統計學意義(χ2=2.667,P=0.102＞0.05)。

2.2 兩組陰道試產成功產婦的產程時間、新生兒Apgar 評分、住院時間比較 兩組陰道試產成功產婦的產程時間、新生兒Apgar 評分、住院時間比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組陰道試產成功產婦的產程時間、新生兒Apgar 評分、住院時間比較()

表1 兩組陰道試產成功產婦的產程時間、新生兒Apgar 評分、住院時間比較()

注：兩組比較,P＞0.05

3 討論

多年來,我國的剖宮產率一直處于相當高的水平。并不是對醫學指征剖宮產率高,自我國全面“二孩政策”的頒布實施以來,瘢痕子宮婦女再次妊娠率也隨之上升。剖宮產率過高是婦產科醫師一直關注的問題,其原因是：首次剖宮產沒有嚴格把握指征,而且指征放的過寬,再次妊娠剖宮產率增加,其中二次剖宮產率占的比例較高。為了降低剖宮產率,目前我國剖宮產術后陰道試產為婦產科領域的研究熱點,臨床醫師想通過剖宮產術后陰道試產降低無絕對指征的剖宮產 率［4,5］。有研究表明［6］,近年來,國內剖宮產率波動范圍為30%～75%,遠遠高于國外的研究報道。其中瘢痕子宮已成為再次剖宮產的主要原因之一,甚至占比高達剖宮產的10.374%。其原因是：①大部分剖宮產術后陰道試產產婦對再次陰式分娩的恐懼及憂慮甚至拒絕；②醫患關系的緊張導致臨床醫生過分擔憂剖宮產術后陰道試產產婦的臨床風險,例如先兆子宮破裂或子宮破裂導致的搶救風險增加。國外文獻報道,剖宮產后陰道分娩(VBAC)的成功率為60%～85%,因此,通過個體化評估后選擇好適應證,VBAC 是可行的。相關文獻［7］報道,增加剖宮產術后陰道試產成功率的因素：有過陰道分娩史、自然臨產；既往每多一次VBAC,此次VBAC 的成功率都會增高；降低剖宮產術后陰道試產成功率的因素：既往剖宮產指征再次出現(尤其是難產指征)、高齡及肥胖產婦、胎兒估計體重大(＞4000 g),孕周＞40 周、再次妊娠間隔時間短等。本組16 例前次剖宮產后足月妊娠者進行陰道試產,在嚴格把握適應證、禁忌證的情況下,充分與產婦及家屬溝通后,做好充分準備工作。有10 例順利的完成了陰道分娩；均順產,未行產鉗、胎吸等助產。而且與足月初次妊娠的產程時間、新生兒Apgar 評分比較無差異,表明瘢痕子宮再次妊娠陰道試產是安全可行的。

自然分娩是順應自然規律,對母嬰身體健康有很大好處,對剖宮產指征明確或試產過程中無法正常進行的,只能選擇剖宮產［8,9］。但剖宮產率的升高會使母嬰患病率隨之上升,相反,母嬰的病死率卻不能降低,醫療費用及住院日明顯增多,對產婦的身體創傷大,身體恢復慢。所以,從事產科專業的醫生都在努力的降低剖宮產率。如何降低剖宮產率主要有以下兩點：①嚴 格把控剖宮產指征；②正確開展剖宮產術后陰道試產。此外,作者認為在掌握試產指征外,還需結合產婦主觀能動性,考慮到產婦意愿,這些都是影響順產順利進行的主要因素,多數瘢痕子宮產婦因擔心分娩過程有風險,而出現焦慮緊張等情緒,不能耐受疼痛感,這些會影響分娩順利進行。因此,臨床有必要加強產婦心理疏導,保證陰道分娩順利進行［10］。

總之,剖宮產率的降低是每位產科醫生所追求的目標,合理科學的評估第1 次剖宮產指征。對于瘢痕子宮再次足月妊娠生產方式的選擇要從全方面綜合因素考慮,認真評估。本組16 例產婦中成功陰道分娩10 例,由此可見,瘢痕子宮再次足月妊娠是可以陰道分娩的,如有試產適應證的可在監護下行陰道試產,結果是安全的,此方式更有利于產婦和嬰兒的健康。