經腹和腹腔鏡全子宮切除術對患者盆底功能的影響分析

王曉萍 王明波 張麗娟 謝奇虹

全子宮切除術多用于子宮腫瘤、異常子宮出血、子宮附件病變等患者中,臨床上廣泛用于治療多種良性子宮疾病,也用于治療癌前病變與早期子宮惡性腫瘤等疾病［1］。全子宮切除術在手術術式上多樣,經腹全子宮切除術臨床應用廣泛,但該術式傷口較大,術中存在多種創傷性,患者術后盆底功能障礙發生率較 高［2,3］。腹腔鏡全子宮切除術改善了經腹全子宮切除術的不足,傷口小,術中視野清晰,手術創傷性影響較小,對患者盆底解剖結構及盆腔自主神經破壞較小,因此盆底功能影響較小［4,5］。為比較經腹和腹腔鏡全子宮切除術對患者盆底功能的影響,以本院2010 年12 月～ 2019年12月行全子宮切除術的180例患者為研究對象,進行對照分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2010 年12 月～2019 年12 月 行全子宮切除術患者180 例,以隨機數字表法分為觀察A 組及觀察B 組,各90 例。觀察A 組,年齡42～60 歲,平均年齡(49.30±2.05)歲；其中,子宮肌瘤33 例、子宮腺肌病24 例、宮頸鱗狀上皮內病變19 例、子宮內膜不典型增生或復雜性增生13 例、頑固性功血1 例。觀察B 組,年齡40～62 歲,平均年齡(50.02±2.08)歲；其中,子宮肌瘤31 例,子宮腺肌病25 例,宮頸鱗狀上皮內病變16 例、子宮內膜不典型增生或復雜性增生16 例、異常子宮出血2 例。兩組患者的一般資料比較,差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。納入標準：①全部患者確診為子宮、宮頸病變,符合子宮切除術適應證,接受全子宮切除術,同時切除雙側輸卵管；②兩 組患者對臨床手術術式知情同意；③接受盆底功能檢查。排除標準：①合并神經系統疾病；②近期需進行下尿路手術、盆腔手術；③合并精神疾病。

1.2 方法

1.2.1 觀察A 組 行經腹全子宮切除術。取患者平臥位,定位恥骨聯合上3 cm 橫切口,切口長度約8 cm,依次切開皮膚各層,打開腹膜,探查盆腹腔。提拉子宮,以手術鉗夾子宮兩側圓韌帶中段并切斷,縫扎斷端,于闊韌帶無血管區打開闊韌帶,同法鉗夾、切斷卵巢固有韌帶,縫扎斷端,切除兩側輸卵管。打開子宮膀胱返折腹膜前葉,下推膀胱至宮頸外口水平,鉗夾、切斷子宮兩側動靜脈及宮旁組織,縫扎加固。同法鉗夾、切斷宮頸主韌帶和骶韌帶后縫扎加固。取電刀于穹窿處環形切開陰道,完整切除子宮和宮頸,連續縫合陰道斷端,縫合固定主韌帶于陰道殘端兩端,縫合前后腹膜。

1.2.2 觀察B 組 行腹腔鏡全子宮切除術。膀胱截石位,陰道上舉宮杯,腹部四孔法置入腹腔鏡,探查腹腔。腹腔鏡下超聲刀斷離雙側圓韌帶、卵巢固有韌帶,切除兩側輸卵管。打開膀胱反折腹膜前葉,下推膀胱于舉宮杯緣下方,雙極電凝子宮血管,沿舉宮杯緣單極電鉤切除子宮和宮頸,縫合陰道殘端。

1.3 觀察指標及判定標準 觀察兩組盆底肌纖維肌力變化及盆底功能障礙情況。其中盆底肌纖維肌力以電子反饋刺激儀檢測,肌纖維肌力分級判定標準如下：0 級肌力為肢體完全癱瘓,肉眼看不到或測不到肌肉收縮；1 級肌力為肉眼可看到肌纖維顫動,但不能形成動作；2 級肌力為肢體可以在床上平行移動,但不能抵抗重力,即不能抬離床面；3 級肌力為肢體可以抵抗重力,即可抬離床面,但不能抵抗阻力；4 級肌力為肢體能抵抗部分阻力；5 級肌力為肌力完全正常。盆底功能障礙包括尿失禁、陰道頂端脫垂、直腸及膀胱膨出、慢性盆腔痛；盆底功能障礙總發生率=盆底功能障礙例數/總例數×100%。

1.4 統計學方法 采用SPSS24.0 統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差()表示,采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術前后盆底肌Ⅰ類肌纖維肌力、Ⅱ類肌纖維肌力分級比較 術前,兩組盆底肌Ⅰ類肌纖維肌力、Ⅱ類肌纖維肌力分級比較,差異無統計學意義(P＞0.05)；術后,兩組盆底肌Ⅰ類肌纖維肌力、Ⅱ類肌纖維肌力分級均低于術前,但觀察B 組術后肌Ⅰ類肌纖維肌力、Ⅱ類肌纖維肌力分級高于觀察A 組,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組手術前后盆底肌Ⅰ類肌纖維肌力、Ⅱ類肌纖維肌力分級比較(,級)

表1 兩組手術前后盆底肌Ⅰ類肌纖維肌力、Ⅱ類肌纖維肌力分級比較(,級)

注：與本組治療前比較,aP＜0.05；與觀察A 組治療后比較,bP＜0.05

2.2 兩組盆底功能障礙發生情況比較 觀察B 組盆底功能障礙總發生率3.33%,低于觀察A 組的18.89%,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組盆底功能障礙發生情況比較［n(%)］

3 討論

子宮病變是臨床常見的婦科疾病,以子宮肌瘤、子宮腺肌病、宮頸鱗狀上皮內病變、子宮內膜不典型增生或復雜性增生、異常子宮出血等較為常見,臨床治療子宮病變可采取子宮切除術［6,7］。但子宮切除術可能破壞盆底解剖結構,造成盆腔自主神經損傷,患者術后可能伴隨尿失禁、陰道頂端脫垂、直腸及膀胱膨出、慢性盆腔痛、性功能障礙等多種盆底功能障礙性疾病［8］。所以臨床在選擇子宮切除術式時還需要以減輕手術損傷、提高療效和生活質量為目的。以往在子宮切除手術術式選擇上經腹全子宮切除術應用廣泛,手術效果較好,但部分患者存在術后盆底功能障礙。腹腔鏡下手術以微創手術為特點,減小了手術創口,視野清晰,手術操作更精細和便捷,用于全子宮切除術中也更加具有安全性［9,10］。

本次研究將經腹全子宮切除術與腹腔鏡全子宮切除術進行比較,研究結果指出：①腹腔鏡全子宮切除術對盆底功能影響較小。研究中比較經腹全子宮切除術與與腹腔鏡全子宮切除術后患者Ⅰ類肌纖維肌力、Ⅱ類肌纖維肌力水平,結果顯示,術前,兩組盆底肌 Ⅰ類肌纖維肌力、Ⅱ類肌纖維肌力分級比較,差異無統計學意義(P＞0.05)；術后,兩組盆底肌Ⅰ類肌纖維肌力、Ⅱ類肌纖維肌力分級均低于術前,但觀察B 組術后肌Ⅰ類肌纖維肌力、Ⅱ類肌纖維肌力分級高于觀察A 組,差異有統計學意義(P＜0.05)。提示兩種手術術式皆在一定程度上損傷盆底功能,但腹腔鏡全子宮切除術對盆底功能的影響較小,這是由于腹腔鏡下手術在手術視野上更加清晰,手術切口小,術中操作更精細,創傷性影響較小,能夠減輕手術過程中對盆底解剖結構的破壞,減輕盆腔自主神經損傷,從而能夠減輕對患者盆底器官功能的影響,保持患者盆底肌纖維肌力,而相對經腹全子宮切除術對盆底功能的影響更大；②腹腔鏡全子宮切除術能夠減輕盆底功能障礙發生率。以兩組患者術后盆底功能障礙發生情況如尿失禁、陰道頂端脫垂、直腸及膀胱膨出、慢性盆腔痛進行比較,結果顯示,腹腔鏡全子宮切除術患者術后盆底功能障礙總發生率低于經腹全子宮切除術,差異有統計學意義(P＜0.05)。尤其是慢性盆腔痛和尿失禁發生率更低,可能因為經腹全子宮切除術傷口大,直接暴露于空氣中,手術全程手進盆腔操作,對腸管干擾大,術后發生盆腔粘連、腸粘連幾率比腹腔鏡全子宮切除術高,從而導致慢性盆腔痛發生幾率高于腹腔鏡全子宮切除術；另外腹腔鏡全子宮切除術放置舉宮杯使宮頸和陰道前后穹窿肌肉和筋膜組織拉伸后明顯變薄,手術中下推膀胱時分離處理的膀胱宮頸之間的組織及血管神經減少,更利于術后膀胱功能恢復,從而減少尿失禁,降低盆底功能障礙發生率。也說明在腹腔鏡全子宮切除術中更有利于保持患者盆底功能不受損害,少數無盆底功能障礙但術后早期盆底肌纖維肌力降低的患者能夠得到早期恢復,臨床配合盆底肌功能訓練應有利于促進盆底肌功能恢復。

經腹全子宮切除術與腹腔鏡全子宮切除術對患者術后盆底功能皆會形成一定的影響,因此臨床手術中應選擇手術創傷性較小、手術應激反應較小、利于術后恢復的手術術式,以微創手術為主的腹腔鏡全子宮切除術能夠較好的滿足這一需求,能夠在手術中保持清晰的手術視野,避免對盆底解剖結構的破壞,避免造成盆腔自主神經損傷,從而有效減輕手術操作對患者盆底功能的影響,降低手術并發癥發生率,這對于患者術后接受康復訓練,獲得早期恢復也具有更好的效 果［11,12］。因此臨床治療子宮、宮頸病變相關疾病可選擇腹腔鏡手術術式,為患者術后恢復提供良好保障。

總之,經腹和腹腔鏡全子宮切除術對患者術后盆底功能皆存在一定影響,但腹腔鏡全子宮切除術對患者盆底功能影響較小,降低患者術后盆底功能障礙發生,臨床應用價值更顯著。