小青龍湯合二陳湯加減治療小兒咳嗽變異性哮喘痰濕蘊肺證的臨床療效及對臨床癥狀和肺功能的影響※

任宇哲 于 宙 陳 宏 楊澤一 楊祥正

[北京中醫藥大學深圳醫院(龍崗)兒科，廣東 深圳 518100]

咳嗽變異性哮喘(cough variant asthma，CVA)為兒童最常見的呼吸道變應性疾病，好發于春秋季節，具有哮喘典型的咳嗽、喘息表現，病情纏綿難愈，及時有效治療是防止其進一步發展為支氣管哮喘的關鍵[1]。CVA的病理生理發展與嗜酸性粒細胞浸潤密切相關，變態反應性重塑導致氣道高反應性是病理發展的顯著特點[2-3]。CVA雖致死率較低，但臨床較難治愈，給患兒生長發育和學習生活均帶來了嚴重的影響。近年來，臨床醫師一直致力于CVA的診療實踐，但西藥長期應用效果不佳[4-5]，故提高臨床遠期療效是關注重點。近年來，多種經典方劑如小青龍湯、二陳湯等治療CVA均取得了一定療效[6-7]。痰濕蘊肺證是CVA最常見證型。2019-01—2019-06，我們采用小青龍湯合二陳湯加減治療CVA痰濕蘊肺證患兒44例，并與孟魯司特鈉咀嚼片治療44例對照，觀察近期、遠期臨床療效及對患兒臨床癥狀和肺功能的影響，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部88例均為北京中醫藥大學深圳醫院(龍崗)兒科門診CVA痰濕蘊肺證患兒，按照隨機數字表法分為2組。治療組44例，男23例，女21例；年齡6～10歲，平均(8.61±0.84)歲；病程6～20 d，平均(13.40±4.32)d。對照組44例，男24例，女20例；年齡6～11歲，平均(8.54±0.91)歲；病程7～18 d，平均(13.36±4.40)d。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫診斷標準 符合《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南(2016年版)》[8]CVA診斷標準：①咳嗽持續大于4周，常在夜間和(或)清晨發作或加重，以干咳為主；②臨床上無感染征象，或經較長時間抗生素治療無效；③抗哮喘藥物診斷性治療有效；④排除其他原因引起的慢性咳嗽；⑤支氣管激發試驗陽性和(或)峰值呼氣流速(PEF)每日變異率(連續監測1～2周)≥20%；⑥個人或一、二級親屬有特應性疾病史，或變應原檢測陽性。以上①～④項為臨床診斷基本條件。

1.2.2 中醫辨證標準 符合《中醫兒科常見病診療指南》[9]中痰濕蘊肺證辨證標準。主癥：①咳嗽；②痰多，色白而稀。次癥：①胸悶；②納差；③神乏困倦。舌脈：舌淡紅，苔白膩，脈滑。具備主癥2項，次癥至少2項，參考舌脈，即可辨證。

1.2.3 納入標準 符合上述CVA臨床診斷，且符合痰濕蘊肺證辨證標準；年齡6～11歲；就診前未服用影響本療效觀察的相關藥物；患兒可配合完成肺功能檢查及各癥狀評分測試；家長或受試者監護人知情同意，并簽署知情同意書；本研究經北京中醫藥大學深圳醫院(龍崗)醫學倫理委員會審查通過。

1.2.4 排除標準 患有先天性呼吸系統、先天性免疫系統疾病；近1個月有口服、肌肉注射、靜脈滴注糖皮質激素和免疫治療者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予孟魯司特鈉咀嚼片(杭州默沙東制藥有限公司，國藥準字J20130054)5 mg，每日1次口服。

1.3.2 治療組 予小青龍湯合二陳湯加減治療。藥物組成：炙麻黃6 g，桂枝6 g，細辛2 g，陳皮6 g，茯苓6 g，法半夏8 g，地龍6 g，五味子6 g，桃仁6 g，甘草15 g，白芍15 g。日1劑，水煎2次取汁100 mL，分早、中、晚3次口服。

1.3.3 療程 2組均治療3個月。

1.4 觀察指標 觀察2組治療前、近期(治療后)及遠期(治療后3個月)主癥評分、次癥評分、肺功能指標變化情況。統計2組不良反應發生情況。①臨床癥狀評分(自擬)。評分標準見表1。②肺功能指標。包括肺功能大氣道指標[第1 s用力呼氣容積/用力肺活量(FEV1/FVC)、FEV1占預計值百分比(FEV1%pred)]和肺功能小氣道指標[用力呼氣25%的呼氣流速占預計值百分比(MEF25%pred)、MEF50%pred、MEF75%pred和最大呼氣中段流速占預計值百分比(MMEF%pred)]，采用Master screen Paed型兒童肺功能儀檢測，儀器購自德國Jaeger公司。

表1 臨床癥狀評分表

1.5 療效標準(自擬) 比較2組近期及遠期療效。顯效：臨床主癥評分均≤1分，次癥完全消失，且常規檢查指標無異常；有效：各癥狀評分均低于2分，且常規檢查指標較治療前有所改善；無效：各項臨床癥狀及常規檢查指標無改善或惡化。總有效=顯效+有效。

2 結果

2.1 2組療效比較 見表2。

表2 2組療效比較 例

由表2可見，治療后2組總有效率比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后3個月2組總有效率比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組療效優于對照組。

2.2 2組治療前后及治療后3個月臨床癥狀評分比較 見表3。

由表3可見，治療后及治療后3個月2組各臨床癥狀評分均較本組治療前降低(P<0.05)，治療后3個月2組均較本組治療后降低(P<0.05)，治療后3個月治療組均低于對照組同期(P<0.05)。2組各臨床癥狀評分治療后比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表3 2組治療前后及治療后3個月臨床癥狀評分比較 分，

2.3 2組治療前后及治療后3個月肺功能指標比較 見表4。

表4 2組治療前后及治療后3個月肺功能指標比較

由表4可見，治療后及治療后3個月2組各肺功能指標均較本組治療前升高(P<0.05)，治療后3個月2組均較本組治療后升高(P<0.05)，治療后3個月治療組均高于對照組同期(P<0.05)。2組肺功能指標治療后比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.4 安全性觀察 2組血、尿常規檢查均無異常。對照組患兒發生輕微喉部不適1例，輕微發熱2例，3 d后自行緩解。治療組患兒發生喉部不適1例，3 d后自行緩解。

3 討論

CVA作為一種高發于兒童的異質性呼吸道疾病，給患兒的生活質量帶來了嚴重的影響。我國一項城市哮喘兒童流行病學調查顯示，粗略統計我國CVA兒童可達200萬人[10]。目前，我國CVA防治情況仍然不容樂觀，患病率更是逐年升高，我國城市兒童患病率已經由2000年的1.59%上升到2010年的2.11%，成為全國臨床關注的重點疾病之一[11]，世界衛生組織(WHO)將CVA列為21世紀重點防治疾病[12]。CVA發病及病情進展均與變應原有著密切的關系，西醫對CVA患兒的臨床治療，除讓患兒避免接觸變應原和免疫治療外，多采用支氣管擴張劑或糖皮質激素等藥物治療。孟魯司特鈉是一種選擇性白三烯受體拮抗劑，能特異性拮抗半胱氨酸白三烯受體，對哮喘有預防及治療作用，孟魯司特鈉臨床應用耐受性良好，不良反應輕微，但其長期、潛在的副作用給臨床應用帶來影響，其主要原因在于不能改變CVA患兒疾病的自然進程，尤其不能有效避免患兒免疫功能低下對治療效果的影響[13-15]。CVA患兒的臨床治療最值得關注的是病情的復發，即遠期預后問題，而中醫藥治療可收到較好的遠期療效。

CVA屬中醫學“哮喘”范疇。中醫學認為，CVA的發生是內外因相互作用的結果，內因多與先天稟賦不足有關，外加后天失養等原因，致肺、脾、腎三臟功能不足，導致痰飲留伏于肺，外因風寒之邪、七情、疲勞等觸發，致使氣機不暢，肺氣不降，肺失清肅而胸悶、咳嗽。正如李用粹《證治匯補》中曰：“內有壅塞之氣,外有非時之感,膈有膠固之痰,三者相合,閉拒氣道,搏擊有聲,發為哮。”綜上，CVA病位在肺，以風、痰、虛為主要致病因素，痰濕蘊肺證是CVA常見辨證分型[16-17]，治以“治痰為先，溫肺為輔”。方予小青龍湯合二陳湯加減，小青龍湯出自《傷寒論》，為解表劑，具有辛溫以解表、解表以散寒、溫肺以化痰的功效，二陳湯出自《太平惠民和劑局方》，為經典祛痰劑，不僅可燥濕化痰，亦可理氣和中，兩方均主治痰濕證，且可起到治療痰濕蘊肺證的作用[18-19]。方中以炙麻黃、桂枝為君，宣肺平喘，解表散寒，溫肺化痰；細辛、法半夏、陳皮、茯苓、地龍為臣，溫肺化飲，燥濕理氣化痰，健脾利濕平喘；五味子、桃仁、甘草、白芍為佐藥，斂肺滋腎，止咳平喘。諸藥合用，共奏燥濕化痰、溫肺止咳之功。

本研究結果顯示，治療后2組療效比較差異無統計學意義(P>0.05)，治療后3個月治療組療效優于對照組(P<0.05)；2組治療后及治療后3個月各臨床癥狀評分均降低(P<0.05)，治療組治療后3個月均低于對照組同期(P<0.05)。可見小青龍湯合二陳湯加減治療CVA痰濕蘊肺證的遠期療效更佳，且在改善遠期臨床癥狀方面顯示出了較大的優勢。

有報道顯示，變態反應及氣道炎性反應與小兒CVA發病密切相關，尤其是氣道炎性反應所導致的氣道功能受限是小兒CVA急性發展的重要原因，而肺功能下降是影響小兒變態反應及氣道炎性反應的關鍵因素[20-21]。肺功能可評估CVA患兒氣道高反應性、氣流受限程度、氣道可逆性等，其中肺功能小氣道指標(如MEF25%pred、MEF50%pred、MEF75%pred及MMEF%pred等)主要反映患兒遠端氣道的受阻程度，而肺功能大氣道指標(如FEV1/FVC、FEV1%pred等)主要反映肺潮氣功能[22-23]。通過檢測肺功能指標有助于了解患兒肺功能損害程度，以評估臨床治療效果。本研究結果顯示，與治療前比較，治療后及治療后3個月2組肺功能指標均顯著升高(P>0.05)，且在治療后3個月，治療組肺功能指標均優于對照組(P<0.05)。提示小青龍湯合二陳湯加減能顯著改善CVA痰濕蘊肺證患兒肺功能，有較好的遠期療效。我們認為其改善肺功能的可能原因，在于小青龍湯合二陳湯加減治療可提升患兒機體免疫力，可避免小氣道指標異常所導致的氣道受阻和肺功能大氣道指標異常所導致的肺潮氣功能異常，從而改善患兒肺功能[24]。

綜上所述，小青龍湯合二陳湯加減治療小兒CVA痰濕蘊肺證療效確切，能改善患兒臨床癥狀，提高患兒肺功能，近期療效與孟魯司特鈉口服相當，遠期療效優于孟魯司特鈉治療，值得臨床推廣。