全程綜合個案管理在腸造口手術患者術后延續性護理中的應用

倪永紅 劉偉靜

海軍第九七一醫院普通外科，青島 266071

結直腸癌是一種較常見的胃腸道惡性腫瘤，其發病率與死亡率均居消化道惡性腫瘤的第4位，僅2018年全球新增的患病人數就近200萬，死亡人數近90萬，成為全球關注的共同衛生問題〔1〕。腸造口手術是目前臨床上用來治療結直腸癌的主要技術，但由于病床資源有限，腸造口手術患者的住院時間并不長，患者出院后依然需長期或永久性攜帶造口袋，患者一般難以適應和接受，致使其出院后的自我護理能力普遍較低，嚴重影響術后恢復〔2〕。因此，對腸造口手術患者出院后實施延續性護理干預至關重要。全程綜合個案管理是一種靈活的、合作性的管理模式，通過溝通、協調、教育及提供資源等方式滿足患者的個體化需求，與出院后延續性護理相輔相成，能夠真正實現患者疾病管理與護患關系的延續。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院2017年6月至2019年6月接收的120例腸造口手術患者。納入標準：①病理組織診斷為結直腸癌，②首次接受腸造口手術治療,③近期無搬遷計劃,④擁有智能手機，熟練使用微信軟件,⑤思維清晰能正常溝通,⑥對研究知情同意。排除標準：①嚴重腸造口術后并發癥,②有其他造口或開放性傷口,③腫瘤遠端轉移；④合并全身性疾病,⑤既往患有精神障礙類疾病。將120例患者根據隨機數字表法分為對照組與個案組，各60例。對照組男37例，女23例；年齡39～82歲，平均(52.38±2.75)歲；永久性造口34例，暫時性造口26例。個案組男36例，女24例；年齡38～81歲，平均(52.98±2.49)歲；永久性造口35例，暫時性造口25例。兩組的臨床資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

對照組給予常規出院指導，患者出院時由責任護士指導其正確的更換造口袋方式及造口護理技巧，叮囑患者出院后遵醫囑用藥，保持造口衛生，提醒患者定期回院復診。個案組在此基礎上給予基于全程綜合個案管理的延續性護理干預，具體如下。

1.2.1個案記錄與檔案建立 選取1名職稱護師以上，學歷本科以上，造口工作經驗5年以上的造口?？谱o士為個案管理師，對其進行系統化的個案管理訓練，要求其了解個案管理流程與實施重點，具備較佳的造口護理技能與隨訪技巧?；颊叱鲈呵坝蓚€案管理師收集患者的個人資料，如疾病信息、手術情況、造口情況、家庭地址、支持情況、照護人、文化程度及聯系方式等，積極與患者溝通，充分評估患者的疾病認識能力與造口自我護理能力，分析患者的心理狀態，再為患者進行案記錄與檔案建立。

1.2.2制訂延續性個案管理計劃 根據患者的個案化需求與多學科團隊成員進行協調溝通，邀請患者及家屬共同參與，并以循證醫學理論為指導，制定一個基于全程綜合個案管理模式下的延續性護理計劃,有計劃地為患者提供全程幫助，并將醫療法律法規貫穿始終，告訴患者及家屬全程綜合個案管理的延續性護理流程和預期效果，與患者及家屬達成共識，提高護理計劃執行的可行性。

1.2.3實施和協調延續性個案管理計劃 ①電話隨訪：個案管理師每2 w進行電話隨訪一次，評估患者的健康狀況及心理狀態變化，了解患者是否正確選擇造口袋、是否知道各類造口用品的使用技巧、是否了解常見造口并發癥及處理方式等，詢問患者是否適應了帶造口的生活，耐心傾聽患者訴說，對患者的疑問給予相應指導，并做好隨訪記錄。②構建網絡平臺：患者出院時讓患者掃描二維碼加入“造口之家”微信群，采取實名制管理，要求每位患者按照“姓名+手術時間”格式更改微信名，個案管理師不定期在群內推送一些與造口相關知識有關的文章或視頻，包含造口袋更換流程、術后飲食注意事項、造口自我護理技巧、并發癥觀察及護理等，鼓勵患者在群內分享成功造口護理經驗，并積極咨詢造口相關問題，對共性問題給予集中回答，對個性問題需另找時間通過微信視頻給予個性化指導。③家庭訪視：對不方便出行的患者，個案管理師每3個月進行家庭訪視一次，現場評估患者的造口狀況及自我護理能力，指導家屬加強照護和監督用藥，叮囑家屬多陪伴患者，消除患者心理顧慮。④病友聯誼會：在護理部的支持下，每半年舉辦一次病友聯誼會，鼓勵患者及家屬積極參與，現場提供造口產品、疾病咨詢、答疑解惑及宣傳冊發放，并引導患者相互交流，邀請術后康復較佳患者現身說教，提高同伴支持作用。

1.2.4追蹤和評價延續性個案管理計劃 個案管理師全程追蹤基于個案管理模式下的延續性護理計劃的實施進展情況，評估其實施效果，對實施效果較差的需不斷更新、調整護理計劃，以達到持續性質量改進。

1.3 觀察指標

①自我護理能力：采用自我護理能力量表(ESCA)進行評價，量表包含自我概念、自我責任感、健康知識水平及自我護理技能4個維度，共計43個條目，每個條目計分0～4分，總分172分，自我護理能力與分值呈正性相關，量表的Cronbach α 系數為0.93〔4〕。于出院時及出院半年后各測評一次。②帶造口生活的主觀感受：參照相關文獻〔5〕，自行設計腸造口生活的主觀感受評估量表進行評價，量表共包含16個條目，每個條目計分1～3分，總分48分，帶造口生活的主觀感受與分值呈正相關，Cronbach α 系數為0.87，于患者出院時及出院半年后各測評一次。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者的自我護理能力比較

全程綜合個案管理后，個案組出院半年后的自我護理能力各個維度評分均顯著高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者自我護理能力比較分)

2.2 兩組患者的帶造口生活主觀感受比較

全程綜合個案管理后，個案組出院半年后的帶造口生活主觀感受評分顯著高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者的帶造口生活主觀感受比較

3 討論

腸造口手術是挽救結直腸癌患者生命的主要手段，雖然能夠有效延長患者生存期限，但短暫的住院時間很難使患者迅速掌握造口自我護理技巧，導致患者出院后依然需面臨各種造口護理問題，若護理不當，極易誘發造口并發癥，嚴重降低患者帶造口生活的主觀感受〔6〕。有研究表明〔7〕，腸造口患者術后出院是否可以得到專業的指導，對克服其心理障礙，提高其居家自我護理能力，促使其早日重返社會起著關鍵性作用。然而，常規責任制護理管理患者出院后即意味著責任關系的終結，患者通常只能通過電話咨詢或回院復診來獲得相應的疾病信息，難以滿足其出院后的健康需求,對其出院后的自我護理能力提高作用并不大。隨著醫療模式的不斷轉變，患者健康需求的不斷增加，全程綜合個案管理已逐漸替代責任制管理應用于臨床各個領域的疾病管理中。本次研究結果與孫曉敏〔5〕、馬輝等〔8〕研究相符。

本研究通過個案記錄與檔案建立、計劃制定、實施和協調、追蹤和評價4個步驟進行全程綜合個案管理，有效確保護理措施的協調性與個體性，使患者出院后依然可以得到專業的指導，全面滿足患者出院后的個性化需求。此外，隨著網絡信息技術的發展，腸造口術后延續性護理的實施形式也越來越豐富，但不論何種形式均存在一定局限性，如電話隨訪雖然不受地域空間限制，但無法進行面對面交流，不能準確反映造口狀況，加上語言差異，容易存在溝通困難情況；家庭訪視雖然能夠面對面交流，但其成本較高，且受地域空間限制難以廣泛推廣；網絡平臺雖然不受時間與空間限制，但對網絡普及及患者文化層次有一定要求，導致其難以在老年患者中普及；病友俱樂部雖然能夠有效提高同伴支持作用，但受到時間與空間限制；病友聯誼會雖然能夠為護患溝通、病友溝通搭建良好平臺，但其對活動策劃及社會效益要求較高，同樣難以廣泛推廣〔2〕。本次研究通過采用電話、家庭訪視、微信隨訪等多種形式進行全程綜合個案管理，優劣互補，使患者能夠從多種渠道獲得造口護理相關知識，進而有效提高其自我護理能力，使其盡快適應帶造口生活。

綜上所述，基于全程綜合個案管理模式下的延續性護理能夠為造口患者提供持續性的、個體性的支持和幫助，為患者提供更多的信息獲得渠道，有效滿足患者出院后的康復需求，進而提高其自我護理能力，改善其造口生活主觀感受。然而，需注意的是，我國腸照口的全程綜合個案管理尚處于起步階段，缺乏程序化與規范化，今后需進一步重視造口個案管理師的培養。

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