集束化護理干預對肺炎支原體感染合并支氣管哮喘患兒肺功能、治療依從性及生存質量的影響

郭佳 董敏 過毅

南京醫科大學附屬無錫第二醫院兒科，無錫 214002

肺炎支原體感染是小兒下呼吸道感染性疾病中較常見的病原菌之一，占臨床肺炎患兒的10%～40%〔1〕。肺炎支原體感染好發于清晨或夜間，有氣短、氣喘、胸悶、咳嗽伴有哮鳴音等臨床表現，病程較長并且容易復發，嚴重影響患兒的生存質量〔2〕。研究發現，肺炎支原體感染是支氣管哮喘急性發作主要致病因之一〔3〕，普遍認為患兒在肺炎支原體感染后，引發呼吸道局部慢性炎性反應，同時，還可造成呼吸道局部平滑肌收縮，加劇了氣道高反應，誘發哮喘發作〔4〕。患兒因年齡尚小，機體免疫力、自我管理能力、表達能力較弱，行為能力穩定性差，心理承受能力不足，往往對治療產生抵抗情緒，依從性差，影響康復效果〔5〕，鑒于此，針對肺炎支原體感染合并支氣管哮喘患兒進行優質的護理干預非常必要的。集束化護理是一種針對某種問題而制定的、有循證支持的聯合護理措施，旨在形成優質的護理干預方案。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2011年1月至2019年1月于南京醫科大學附屬無錫第二醫院就診的肺炎支原體感染合并支氣管哮喘患兒60例為研究對象。納入標準：①肺炎支原體抗體(MP-IgM) 陽性(MP-IgM滴度≥1∶80)，②符合《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南(2016年版)》〔6〕中有關支氣管哮喘的診斷標準，③有反復發作的咳嗽、喘息、胸悶和氣促等癥狀，為支氣管哮喘急性發作伴感染，④雙肺可聞及彌漫性或散在性以呼氣相為主的哮鳴音，⑤經支氣管鏡檢查顯示存在黏液性栓塞、支氣管黏性分泌物增多等，⑥年齡3～12歲，⑦患兒家屬知情同意，簽署知情同意書，⑧本次研究獲得醫院倫理委員會審批。排除標準：①合并嚴重肝腎功能不全者，②智力發育不良者，③其他病原體感染者，④合并有先天性支氣管發育不良、氣胸、支氣管擴張、重癥哮喘者，⑤合并造血系統疾病、免疫系統疾病者，⑥其他肺部疾病，⑦過敏體質患兒。按照隨機數字表法分為觀察組與對照組。對照組患兒30例，年齡3～12歲，平均年齡(7.73±0.42)歲；哮喘病程1～3年，平均(2.20±0.28) 年；肺炎病程(2.31±0.18)d。觀察組患兒30例，年齡3～12歲，平均年齡(7.68±0.37)歲；哮喘病程1～3年，平均(2.14±0.32) 年；肺炎病程(2.39±0.15)d。兩組患兒一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預方法

兩組入院后均采用相同治療方法，先給予止咳、平喘、鎮靜等常規治療；同時給予阿奇霉素注射液(H20010701，深圳海王藥業有限公司)，10 mg/kg，加入到5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液中靜脈輸注，1次/d，連續3 d，癥狀體征緩解、發熱消退后改為阿奇霉素片( 輝瑞制藥有限公司， 國藥準字H10960167)口服，10 mg/kg，1次/d，連續治療5 d。對照組患兒在常規治療基礎上給予常規護理干預，入院后與家長溝通患兒具體癥狀，評估其具體病情、心理狀態，針對性進行心理疏導，密切觀察患兒的癥狀體征，為家屬簡單介紹肺炎支原體感染合并支氣管哮喘的相關知識、治療方法、飲食注意事項、不良反應等，使家長及患兒遵醫囑進行相關治療，講解用藥過程中相關注意事項；另外，為患兒創建安靜、溫馨、舒適的入院治療環境，保持室內溫度和濕度適宜；嚴格控制致敏因素，避免患兒接觸有皮毛的玩具、動物及花粉等，警惕發生哮喘持續狀態；叮囑其應食用易消化的食物，多食蔬菜、多飲水，忌食辛辣、刺激食物。觀察組患兒則在對照組基礎上給予集束化護理干預，方法：①成立集束化護理小組：由該科室高職稱、高年資護理人員組成專業集束化護理小組，進行集束化護理理論、肺炎、支氣管哮喘相關知識、護理技術培訓，考核合格后方可上崗。②制定集束化護理方案：由兒科醫生提供相關專業知識支持，組員集中討論肺炎合并支氣管哮喘患兒護理過程中的重難點，參照肺炎預防與控制規范及相關護理措施的最新臨床研究文獻等，對肺炎合并哮喘相關的最新治療技術和護理進展進行綜合，結合既往該科室護理經驗及入院后患兒病情、心理狀態、治療依從性等方面的評估情況，制定疾病預防護理計劃，并制成兒科患兒整體護理流程表，規范護理操作流程。③無菌環境管理:維持環境整潔，定期對室內物品進行消毒，保持病房內濕度、溫度適宜，防止因干燥引起痰液加多，定期開窗通風，保持空氣沮新，病房內配備干手器、洗手液和洗手臺，進房前建議家屬、患兒均用消毒液洗手，提高洗手依從性，嚴格執行“七步洗手法”；醫護人員須遵守無菌操作規程，入病房前洗手，加強手衛生，尤其在接觸不同患兒及相關傳染物品后，均需要立即除去手套，使用快速洗手液進行手消毒，防止交叉感染，盡量減少探訪人員的頻繁走動，不隨地吐痰；④健康宣教：通過該科室微信公眾號，發放肺炎、哮喘防治手冊、知識講座、宣傳欄等途徑，介紹肺炎、哮喘等的病因、癥狀、發生機理、治療、預防、護理策略、并發癥、注意事項的要點,與患兒家屬分享成功治愈的案例及經驗，提高患兒家屬對肺炎、哮喘疾病的認識，為患兒家屬詳細講解患兒入院后的治療計劃、護理重點，增強家屬的配合度，減輕家屬的負性情緒，增強治愈的自信心。⑤體位管理：指導患兒保持適當體位，多以半坐位為主，保持患兒的有效呼吸，及時清除患兒的呼吸道分泌物。對于痰液黏稠的患兒，可先用無菌生理鹽水濕化氣道，再從下到上、從外到內地輕拍其背部。⑥用藥管理：正確指導患兒服藥，減輕阿奇霉素的不良反應，叮囑家屬靜脈輸注前不要空腹，可適當進食，同時注意調節靜脈滴注的速度，密切觀察用藥期間患兒的輸液反應，監測患兒的病情變化，出現不良反應及時告知醫護人員。同時，考慮到哮喘往往病程較長，故叮囑患兒用藥需堅持足夠的療程，防治病情反復，提高治療的依從性，同時，用藥期間定期引導患兒進行肝腎功能檢查，且嚴格觀察藥物不良反應，對患兒的生命體征、呼吸頻率、心肺功能進行觀察。⑦心理護理：患兒入院后，醫護人員注意語言溫和，需在了解病情過程中積極評估患兒及家屬的心理狀態，患兒心理承受力比較脆弱，要加強與家屬溝通，積極與家屬配合，給予患兒個性化心理疏導以減輕其焦慮情緒，提高治療的依從性和信心。⑧飲食護理：指導患兒食用容易消化、富含營養的食物，進食以流食為主，保證足量水分的攝入及營養均衡，若患兒無法進食，則應靜脈給予營養。⑨并發癥管理：指導患兒注意多補充水分，病房定期消毒,發熱的患兒進行物理降溫的同時，應給予口服藥。

1.3 觀察指標

①治療前后用CHESTAC-8900型肺功能儀〔西化儀(北京)科技有限公司生產〕檢測第1秒用力肺活量(FEV1)、最大肺活量(FVC) 、第1秒呼氣量占所有呼氣量的比例(FEV1/ FVC)、25%，50%，75%肺活量位的最大呼氣流速(MEF25、MEF50、MEF75)等肺功能指標水平；②干預前后評價患兒治療依從性，按照程度分為依從性差(患兒在治療過程中不遵醫囑治療，且經引導和干預后仍無法堅持順利完成治療和檢查，影響治療結果)、依從性良好(患兒在治療過程中存在一定抗拒現象，但經引導后順利完成治療和檢查，且對治療結果無影響)、完全依從(患兒在治療過程中堅持遵醫囑治療，且配合完成各種檢查、干預措施)。③干預前后采用兒童生命質量哮喘特異性量表〔7〕對患兒的生存質量進行評價，該量表共包括治療相關問題(11個條目)、癥狀相關問題(11個條目)、溝通相關問題(3個條目)、擔心相關問題(3個條目) 共計4個維度，每個條目按照程度進行4級評分，幾乎總是有(0分)、經常有(25分) 、有時有(50分) 、很少有(75分) 、完全沒有(100分) 。各個維度得分為所涉及條目總分除以條目數，分值越高，生命質量越高。④干預后采用自制的家長滿意度調查表對家長進行評估，包括護理態度、護理技能和內容、護理積極性、護理效果、關愛患兒程度等10個問題給予0～3分評價，共計0～30分。非常滿意：≥25分；基本滿意：20～25分；不滿意：≤20分。滿意度=(非常滿意+基本滿意)/總例數×100%。

1.4 療效標準〔6〕

顯效：肺部啰音基本消失，臨床癥狀、體征消失或基本消失，咳嗽頻率減少1/3～2/3，胸部X線片接近正常；有效：肺部啰音基本消失，臨床癥狀、體征、胸部X線片明顯改善，咳嗽頻率減少不足1/3；無效：達不到有效標準。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患兒臨床干預效果比較

觀察組的干預效果優于對照組更好，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患兒臨床干預效果比較

2.2 兩組患兒干預前后肺功能比較

干預前，兩組患兒的肺功能指標比較差異無統計學意義(P>0.05)；干預后觀察組患兒的肺功能提高更明顯，FEV1、FVC、FEV1/ FVC、MEF25、MEF50、MEF75等肺功能指標水平明顯高于干預前及干預后對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患兒干預前后肺功能比較

2.3 兩組患兒干預前后治療依從性比較

干預前，兩組患兒的依從性情況比較差異無統計學意義(P>0.05)；干預后，觀察組患兒的治療依從性提高更明顯，明顯優于干預前及干預后對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患兒干預前后治療依從性比較〔n(%)〕

2.4 兩組患兒干預前后生存質量評分比較

干預前，兩組患兒的生存質量各維度評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；干預后，觀察組患兒治療、癥狀、溝通、擔心等相關方面維度的評分明顯高于干預前及干預后對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患兒干預前后生存質量評分比較(分，

2.5 兩組患兒家屬滿意度比較

對照組的家屬滿意度明顯低于觀察組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患兒家屬滿意度比較〔n(%)〕

3 討論

肺炎支原體感染是呼吸內科常見的多發性疾病，被認為是誘發哮喘的重要因素。研究證實，支原體粘附蛋白可粘附氣道上皮細胞，傷及呼吸道黏膜，引起上皮細胞損傷，導致纖毛清除功能障礙，使氣道阻塞刺激腺體分泌，促進氣道高反應性的發生、發展〔8〕，誘發哮喘；還可產生特異性誘導免疫球蛋白IgE并與肥大細胞及嗜堿性細胞受體結合，使致敏的肥大細胞、嗜堿性粒細胞脫顆粒釋放組胺、慢反應物質等炎性介質，而誘發或加重哮喘〔9-10〕。支氣管哮喘病情遷延，纏綿難愈，易引起患兒及家長產生消極情緒，治療依從性下降，影響治療效果〔11〕。結合臨床實踐認為，該病的預后除了與治療方式有關外，還與護理干預密切相關。因此，在臨床對癥治療基礎上提供正確有效的護理對保障其療效及預后具有重要意義。傳統護理模式中護理方法單一而不全面，護理內容局限而無針對性，護理人員普遍是對醫囑和常規護理操作進行被動地執行，且缺乏對患兒的心理等方面的全面評估。近年來臨床研究發現，對肺炎支原體感染合并支氣管哮喘患兒提供集束化護理措施，大部分患兒及家屬的心理焦慮情況得到良好改善，且有助于提高患兒的治療效果〔12〕。

集束化護理是基于循證理論為基礎護理措施，將一些具有臨床依據的護理干預方法進行有效整合，結合患者具體病情制定針對性護理方案，從而使有效的臨床治療、護理方法集成一體，為患者提供優質護理服務的過程〔13〕。相較于傳統的護理干預方式，集束化護理靈活性、預見性強，關注靶點多，且具有很強的針對性，在輔助患兒診治過程中，從生理、心理等各層面對患兒進行面面俱到的護理，在預防和處理臨床護理問題方面更具特色和經驗性，從而具有更好的效果〔14〕。本文研究說明，集束化護理干預在改善患兒臨床治療效果、肺功能、治療依從性、生存質量等方面有較好的效果，且患兒家屬護理滿意度較高。原因：①集束化護理運用循證護理理念，整合了肺炎支原體感染合并支氣管哮喘預防和護理的操作標準流程及最佳實踐證據，制定出科學有效的集束化管理措施，且通過組織培訓強化標準流程，強化醫護人員的專業技能，提高干預效果。②集束化護理堅持人性化服務特點，有針對性地根據不同患兒制定個性化干預方案，有的放矢，使干預更具針對性、有效性；③結合肺部感染并發支氣管哮喘患兒抵抗力較差的生理特點，努力營造無菌環境，防止交叉感染，有效預防并發癥的發生；④針對肺炎支原體感染合并支氣管哮喘患兒的治療、護理等相關事項，通過多形式、多途徑向患兒家屬進行反復講解，強化家屬對疾病的認識，在能夠充分掌握疾病相關知識的前提下，積極引導患兒家屬從體位、用藥、心理、并發癥、飲食等方面參與疾病預防及治療，明確疾病治療過程中的具體護理內容、并發癥管理等，引導患兒建立良好的生活習慣，增強治療的依從性和信心，提高患者治療效果和滿意度；⑤采用針對性、預見性的護理措施可降低患兒并發癥發生率〔15〕。

綜上所述，肺炎支原體感染合并支氣管哮喘患兒給予集束化護理干預，能有效提高患兒治療的依從性及生存質量，家屬滿意較高。

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