貝克認知療法聯合音樂療法對全麻腹腔鏡手術患者蘇醒期血流動力學及心理狀態的干預作用

劉佳

復旦大學附屬華山醫院麻醉科，上海 200433

腹腔鏡手術多采用全麻方式，雖具有微創、術中失血量少等優勢，但其需建立二氧化碳氣腹，易產生急性疼痛〔1〕，報道顯示，腹腔鏡手術術后急性疼痛發生率為73%～80%〔2〕。同時，全麻腹腔鏡手術患者缺乏相關麻醉與手術方法認知或存在錯誤認知，加之麻醉蘇醒期出現急性疼痛會導致其心理緊張，從而誘發血壓增高、心率(Heart rate，HR)加快、缺氧等，不利于術后康復進程加快〔3〕。另外，高娟〔4〕還指出，心理應激是導致全麻蘇醒期躁動(Emergence agitation，EA)發生的重要影響因素。研究表明，音樂能減輕患者交感神經過度緊張，調節血液循環及心肌供氧，改善血壓、呼吸頻率，減輕焦慮情緒〔5〕。音樂療法是醫學心理學、音樂相結合的產物，能提高患者生理、心理健康水平，增強認知功能，減輕或消除軀體、精神痛苦；貝克認知療法是一種以現在為中心、以問題為導向、主動與指導式的方案，通過改變患者不合理認知過程及錯誤認知觀念，達到改變負面情緒與不良行為的最終目的〔6〕。近年來二者在緩解心理障礙、疼痛方面具有良好應用前景。本研究聯合貝克認知療法、音樂療法，分析其對全麻腹腔鏡手術患者蘇醒期血流動力學及心理狀態的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2019年9月我院全麻腹腔鏡手術患者94例，依據入院時間順序分對照組和觀察組，各47例。兩組基本資料〔年齡、性別、體質量指數、美國麻醉師協會(ASA)分級、手術時間、術前睡眠時間、手術類別、文化水平〕均衡可比(P>0.05)，見表1。本研究經我院醫學倫理委員會批準。納入標準：①符合全麻腹腔鏡手術指征；②ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級；③臨床資料完整；④患者及家屬知情并簽署承諾書。排除標準：①凝血機制紊亂或活動性內出血者；②存在麻醉、手術禁忌證者；③合并肝腎等重要臟器器質性病變者；④嚴重心腦血管疾病者；⑤鎮痛藥物成癮史者；⑥藥物催醒者；⑦合并竇性心動過緩、心電傳導異常、糖尿病、高血壓或心臟病等系統性疾病者；⑧近期有感染發熱、甲狀腺功能異常者；⑨難以配合量表評測者。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1對照組 予以常規護理干預，手術室護士術前1 d按照術前訪視流程探視患者，詳細介紹手術目的、操作步驟等，根據患者文化程度、性格、接受能力等進行針對性心理疏導；手術結束后將患者送至麻醉恢復室，嚴格交接手術患者，密切監測各項生命體征，觀察引流管、靜脈通路是否通暢，皮膚是否完整，對患者進行準確蘇醒評分，注意保暖；當患者達到拔管指征時配合呼吸，盡快拔出氣管導管；嚴格按照stewand評分標準判定患者是否可出室，待達到出室要求時，及時送回病房。

1.2.2觀察組 在常規護理干預基礎上予以貝克認知療法聯合音樂療法，具體如下：①成立護理小組，小組成員均為本科學歷，從事外科護理工作3年以上，包括1名護士長，負責本研究組織、管理，7名護理人員負責實施具體干預措施，首先由組長組織組員進行貝克認知療法、音樂療法相關培訓，學習心理護理知識；②識別自動思維，護理人員通過識別患者自動思維(患者思維習慣的一部分)，如大部分腹腔鏡手術患者擔心手術費用昂貴、手術可能無法成功及對全麻的恐懼，從而產生不愿進行麻醉、手術的想法；護理人員借助通俗易懂的語言，以溫和的態度向患者說明目前病情、麻醉及手術方法，鼓勵患者說出疑惑，引導患者主動合理釋放自身負性情緒，與患者共同面對；③識別認識性錯誤，護理人員認真傾聽并詳細記錄患者訴求，確定患者對全麻腹腔鏡手術擔心原因，識別其認識性錯誤，通過列舉全麻腹腔鏡手術成功案例，使患者明白擔心手術不能順利完成的心理是錯誤的；④真實性體驗，將患者錯誤觀念及負性自動式思維看作一種假設，通過言語盤問法檢驗其真實性，如對于擔心經濟問題患者，詢問其“若不做全麻腹腔鏡手術，您的生活質量如何，設想做完手術恢復后您的生活質量會發生哪些變化？”、“若全麻腹腔鏡手術效果一定不理想，那么會有患者進行手術嗎？”“若這次全麻腹腔鏡手術一定不會成功，醫生會允許進行這次手術嗎？”，以鼓勵患者增強對全麻腹腔鏡手術及未來生活的希望；⑤去中心化，多數患者認為自己是特殊的，認為自身病情較一般患者更為嚴重，全麻腹腔鏡手術會給家庭帶來巨大經濟負擔；針對該現象，護理人員聯合家庭成員勸說患者，詳細介紹醫保相關事宜，同時邀請手術成功案例現身說法，減輕患者心理負擔，緩解負性情緒；⑥監控焦慮、抑郁水平，護理人員讓患者明白負性情緒是由開始至高峰，再逐步消退的過程，只要多一些積極思維，多向全麻腹腔鏡手術成功患者學習、多與醫護人員交流、積極與家屬溝通，轉移自身注意力，負性情緒自會緩解；⑦音樂療法，術前1 d晚上19∶00，護理人員于病房內播放舒緩音樂，音樂曲目由患者自行選擇，直至進入睡眠狀態；待患者術畢送入麻醉恢復室后，即播放音樂，音樂選擇節奏舒緩、寧心催眠、鎮靜安神的舒伯特小夜曲，持續循環播放，音量控制在25～30 dB；患者蘇醒后送至病房，術后1～3 d保持病房整潔、安靜，根據患者喜好播放音樂，音量不宜過大，注意音樂聲壓級高于現場噪音4～7 dB即可。

1.3 觀察指標

①以我院自擬《全麻腹腔鏡手術知識問卷》從手術時間、手術效果、注意事項、預后效果等方面對比兩組全麻腹腔鏡手術知識掌握度，最高分100分，分為完全掌握(≥90分)、基本掌握(76～89分)、未掌握(≤75分)，≥76分計入掌握度。經預試驗，本量表內部一致性信度Cronbach's α系數為0.848，各維度分別為0.576～0.849；重測信度為0.885，各維度分別為0.504～0.718，內容效度為0.927。②對比兩組靜息期、蘇醒期血流動力學〔收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、HR〕。③采用漢密爾頓焦慮(Hamilton anxiety，HAMA)、抑郁(Hamilton depression，HAMD)量表、恐懼視覺模擬評分法(FAVS)〔7〕對比兩組干預前、術前、術后24 h焦慮、抑郁、恐懼情緒，其中HAMA評分：<7分，無焦慮癥狀，7～14分可能有焦慮，15～21分，肯定有焦慮，22～29分，肯定有明顯焦慮，>29分，可能有嚴重焦慮；HAMD評分：<8分，正常，8～20分，可能有抑郁癥，21～35分，肯定有抑郁癥，>35分，嚴重抑郁癥；FAVS評分：0～10分，1～3分為輕度，4～6分為中度，7～10分為重度。④采用視覺模擬評分法(VAS)對比術后6、12、24、48 h疼痛感，其中0分為無痛，10分為劇烈疼痛。⑤對比兩組EA發生程度及總發生率，其中0分：患者安靜，未發生躁動行為；1分：吸痰、維護留置管道等護理操作過程中，出現肢體阻擋、亂動等，護理人員安撫后躁動行為停止或明顯好轉；2分：無外界刺激源情況下，出現躁動、拔管行為，護理人員安撫無用，須實施約束措施；3分：四肢躁動劇烈，并伴有喊叫、哭泣等行為，須緊急、多人實施制動。EA評分≥1分計入躁動行為。⑥出院時，應用紐卡斯爾護理滿意度量表(Newcastle Satisfaction with Nursing Scale，NSNS)〔8〕對比兩組滿意度進行評價，最高分95分，分為非常不滿意19～37分；不滿意38～56分；一般滿意57～75分；滿意76～94分；非常滿意95分。將≥76分計入滿意度。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組全麻腹腔鏡手術知識掌握度

觀察組全麻腹腔鏡手術知識掌握度高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組全麻腹腔鏡手術知識掌握度〔n(%)〕

2.2 兩組血流動力學

兩組靜息期SBP、DBP、HR比較無顯著差異(P>0.05)；觀察組蘇醒期SBP、DBP、HR低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組血流動力學指標

2.3 兩組HAMA、HAMD、FAVS評分

兩組干預前HAMA、HAMD、FAVS評分比較無顯著差異(P>0.05)；觀察組術前、術后24 h HAMA、HAMD、FAVS評分低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組HAMA、HAMD、FAVS評分(分，

2.4 不同時間點VAS評分

兩組術后6 hVAS評分比較無顯著差異(P>0.05)；觀察組術后12、24、48 h VAS評分低于對照組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組不同時間點VAS評分(分，

2.5 兩組EA評分及總發生率

兩組EA評分比較無顯著差異(P>0.05)；觀察組EA總發生率12.77%低于對照組31.91%(P<0.05)，見表6。

表6 兩組EA評分及總發生率〔n(%)〕

2.6 兩組滿意度

觀察組滿意度高于對照組(P<0.05)，見表7。

表7 兩組滿意度〔n(%)〕

3 討論

全麻能有效緩解手術過程中患者疼痛，保證手術順利進行，但其可能會影響患者基礎代謝功能，在麻醉蘇醒期誘發內分泌紊亂，增加EA發生危險性，嚴重影響術后康復質量〔9-10〕。另外，調查顯示，成人EA發生率為10.0%～20.0%，主要表現為哭泣、意識妄想及四肢無意識掙脫、揮動等，可大大提高意外事件發生率〔11-12〕。因此，加強全麻蘇醒期管理是腹腔鏡圍術期管理的重要環節。

據統計，住院患者焦慮及抑郁發生率可達20%～80%〔13〕。支連軍等〔14〕指出，術前焦慮、恐懼，可增加術中麻醉藥用量，延長麻醉后復蘇時間，增加術后惡心嘔吐、躁動發生率。另外，趙海琴等〔15〕認為，對顱內腫瘤患者實施麻醉前認知干預，有助于減輕圍術期應激反應，降低EA發生率。本研究表明，觀察組全麻腹腔鏡手術知識掌握度高于對照組，術前、術后24 h HAMA、HAMD、FAVS評分低于對照組，充分說明全麻腹腔鏡手術患者采用貝克認知療法聯合音樂療法，能有效提高全麻腹腔鏡手術知識掌握度，減輕不良情緒。常規護理干預多側重于疾病管理，無法感知患者情感變化，難以對患者產生積極影響。而貝克認知療法通過識別自動思維，認識性錯誤，啟發患者尋找不良認知，暴露患者認知曲解或邏輯錯誤，并通過真實性體驗、言語盤問法、去中心化等步驟交叉重復進行，不斷糾正、處理患者失去控制感、求治愿望不強等心理〔16〕，從而提高患者手術疾病知識掌握度，增強其應對能力、心理承受閾值，轉變恐懼心態，同時蘇醒期循環播放節奏舒緩、鎮靜安神的舒伯特小夜曲，能“誘導”患者緩解機體節律及焦慮程度，主動、正確地配合治療與護理，利于最大程度減少外界應激源，提高全麻蘇醒質量及安全性〔17〕。

另外，麻醉、手術后血流動力學改變是反映機體對外界刺激的間接指標〔18〕。資料顯示，受血液麻醉藥濃度降低、患者意識恢復、疼痛、導尿管等不良刺激影響，全麻蘇醒期交感神經興奮性增強，血流動力學發生一系列變化，嚴重者可危及生命安全〔19〕。故保持蘇醒期循環功能穩定是保障蘇醒質量的關鍵所在。李曉艷等〔20〕通過Logistic多因素回歸分析發現，疼痛是導致腹腔鏡術后蘇醒期EA發生的影響因素。本研究結果顯示，觀察組蘇醒期SBP、DBP、HR低于對照組，且術后12、24、48 h VAS評分低于對照組。提示貝克認知療法聯合音樂療法應用于全麻腹腔鏡手術患者，能穩定蘇醒期血流動力學，減輕術后疼痛。原因可能在于，一方面貝克認知療法借助通俗易懂語言，引導患者主動合理釋放自身負性情緒，增強其對全麻腹腔鏡手術及未來生活的希望；另一方面配合音樂刺激能促進乙酰膽堿、去甲腎上腺素等大腦神經遞質釋放，從而減少機體交感神經系統活動，促使血壓、肌電降低，呼吸、HR減緩，血容量增加，并通過釋放內啡肽等物質，達到鎮靜、鎮痛的目的。進一步研究發現，貝克認知療法聯合音樂療法能有效降低EA發生率，提高滿意度。原因可能與認知程度提高、負面情緒減輕、血流動力學穩定及術后疼痛緩解等因素有關。此外，家屬作為患者主要情感依托者，對患者心理、行為均具有一定影響，護理過程中應發揮家屬積極性，以進一步提高患者手術與護理依從性，另外護理實施過程中，應根據患者文化水平，選擇通俗易懂語言，并保證音樂選擇多樣性，以免加重患者反感與拒絕，影響護理實施。

綜上可知，貝克認知療法聯合音樂療法能顯著提高全麻腹腔鏡手術患者知識掌握度，減輕焦慮、抑郁、恐懼心理，穩定蘇醒期血流動力學，緩解術后疼痛感，降低EA發生率，增強滿意度。

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