集束化護理對尿道下裂患兒術后心理狀態、并發癥發生率的影響

亓瑩

山東大學齊魯醫院小兒外科，濟南 250000

尿道下裂是一種外生殖器先天畸形，主要表現為尿道發育不全使得尿道口不在正常位置而多位于龜頭下部到會陰之間的路徑上，且常伴有程度不一的陰莖下彎〔1〕。患有尿道下裂的男童多數需要蹲位排尿，給患兒及家屬造成巨大的社會心理壓力〔2〕。手術是治療尿道下裂最有效的方式，但由于該部位手術精細度高，操作難度大，術后易發生尿道狹窄、尿瘺、感染等并發癥，嚴重影響手術效果〔3〕。集束化護理干預是一種基于循證醫學理念發展而成的綜合護理模式，基本操作原理是經過合理有效的執行，將被證實能夠改善某一疾病預后的各種護理措施綜合運用到同一病人的護理過程中，以獲得更佳的干預效果〔4〕。2017年5月至2018年6月筆者對該院收治的74例尿道下裂成形術患兒實施集束化護理，探討其對患兒心理狀態、并發癥發生率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年5月至2018年6月該院兒科接受尿道下裂成形術的74例患兒作為研究對象。納入標準：①參照標準〔5〕均確診為尿道下裂，擇期行手術；②無陰莖部位手術史；③無手術、麻醉禁忌；④本試驗經倫理委員會批準，取得患兒家屬同意。排除標準：①并發有嚴重心肺功能障礙、凝血功能障礙、傳染性疾病等；②患兒家屬拒絕參與本次試驗。74例患兒按照隨機數表法分為觀察組及對照組各37例，對照組年齡2～10歲，平均年齡(7.33±1.38)歲，分型：陰莖型11例、陰囊型7例，會陰型12例，冠狀溝型7例；并發單側隱睪4例，并發雙側隱睪3例。觀察組年齡3～10歲，平均年齡(7.75±1.27)歲，分型：陰莖型12例、陰囊型8例，會陰型11例，冠狀溝型6例；并發單側隱睪4例，并發雙側隱睪2例。兩組患兒的年齡、分型、并發癥等比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組接受常規護理，包括腸道準備、皮膚準備、藥品使用防止感染、飲食干預、體位護理、術后會陰部清潔等。觀察組在其基礎上接受集束化護理干預。①重點環節實行規范化管理及PDCA循環改進護理管理：①腸道準備，術前2 d，患兒飲食逐步由半流食改為流食，術前晚使用生理鹽水清潔灌腸，清除腸道內積糞，防止術中糞便污染及術后便秘，術前8 h禁食，6 h禁飲；②皮膚護理，入院即對患兒會陰部進行清理，并每日排便、排尿后清洗會陰部，術前3 d開始每日用高錳酸鉀溶液或溫水浸泡會陰，清除污垢同時促進血液循環，防止術后創口感染；③壓力管理與心理干預，針對患兒及家長術前對手術風險的擔憂、疑惑進行詳細講解，尤其是年齡較大的患兒，因外生殖器與同齡人不一樣而長期害怕遭到他人嘲笑、歧視，甚至不敢使用公共廁所等，護理人員應主動與之溝通并介紹同病例治愈率及良好預后，使其意識到手術的意義及必要性、安全性，消除患兒及家長的顧慮，增強治療信心，并指導年齡較大的患兒學習想象放松法，想象通過手術治療后自己可以向其他人一樣站立排尿，摒棄自卑心理，積極配合手術治療；③術后預防感染護理，及時更換會陰部敷料，保持干燥清潔，早期使用一定抗生素預防感染；④術后全麻護理，患兒未清醒前即采取去枕平臥，將頭偏至單側，防止嘔吐物誤吸，同時給予低流量吸氧，15～30 min巡視一次，監測患兒生命體征并記錄；⑤術后病情觀察，密切監測切口及龜頭血供情況，一旦發現滲血、腫脹、組織發紺等情況及時與醫生匯報并協助處理，仔細觀察排尿時尿線變化，若尿線細小、尿流不暢、尿急則懷疑為尿道狹窄，需立即檢查，考慮行尿道擴張術，防止形成尿瘺。針對重點環節制定表格，執行完畢一項后做好相應記錄，避免遺漏，對易錯環節進行PDCA循環管理，確保護理質量。(2)組織多學科聯合查房：針對尿道下裂患兒開展多學科查房，兒科、急診科、內分泌科醫護人員聯合參與查房，找出當前護理工作存在的問題，共同制定改進舉措，改善護理質量。(3)出院指導：告知患兒及家長出院后1個月內盡量避免便秘，多飲水，多攝入高纖維素、易消化飲食，避免劇烈運動，并鼓勵患兒克服術前障礙進行站立排尿，注意自我監測排尿狀況，一旦出現尿痛、尿路中斷、漏尿等癥狀及時就醫復診。

1.3 術后隨訪

兩組患兒出院后于第1、3、6個月門診隨訪1次。

1.4 觀察指標

①采用Achenbach兒童行為量表(CBCL)評估兩組患兒行為心理狀態，該量表由120個問題組成，每題包含3個選項。即2分：明顯、經常有該項表現；1分：輕度、有時有該項表現；0分：沒有該項表現，量表內容分為行為問題和社交能力兩部分，本研究主要應用行為問題相關內容，具體包括社會退縮、強迫、軀體主訴、分裂樣、抑郁、多動、違紀、交往不良、攻擊性等9個方面，得分越高提示問題越多。②采用小兒陰莖感知評分量表(PPPS)評估患兒父母及泌尿科醫生(非手術醫生)對術后患兒陰莖外觀滿意程度，包括陰莖頭形態、陰莖伸直、包皮外觀、尿道外口位置及形態等，3分：非常滿意；2分：滿意；1分：不滿意；0分：非常不滿意。③觀察并統計兩組患兒術后并發癥情況，包括尿道狹窄、出血、尿瘺、尿道憩室、感染等情況。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患兒行為心理狀態的比較

觀察組社會退縮、抑郁、交往不良、攻擊性以及CBCL總分均低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患兒CBCL評分的比較(分，

2.2 兩組陰莖感知評分量表比較

干預前兩組患兒父母及泌尿外科醫生對患兒的PPPS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。干預后，觀察組患兒父母PPPS評分較對照組顯著提升，兩組差異有統計學意義(P<0.05)，觀察組泌尿外科醫生PPPS評分較對照組高但差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患兒PPPS評分情況的比較(分，

2.3 兩組患兒并發癥情況的比較

觀察組尿道狹窄、出血、尿瘺、尿道憩室、感染等并發癥發生率5.41%(2/37)較對照組27.03%(10/37)降低，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患兒并發癥情況的比較〔n(%)〕

3 討論

尿道下裂主要發病原因是在胚胎階段睪酮分泌異常或孕前期性激素的攝入使得海綿體閉合發育提前停止，造成尿道開口未到達龜頭頂端〔6〕。依據尿道開口所處部位可將尿道下裂分為陰莖型、陰囊型、會陰型以及冠狀溝型4類〔7〕。尿道下裂通常具有遺傳特征，并表現為常染色體顯性遺傳〔8〕。尿道下裂患兒因為異常的尿道外口位置，無法正常站立排尿，且多有陰莖下彎、成年后生育障礙等，因此需要手術予以修復治療〔9〕。

本研究對行尿道下裂成形術患兒采取集束化護理，并將實施常規手術護理的患兒設置為對照組，應用CBCL量表評價兩組患兒行為心理狀態得出結果，觀察組患兒社會退縮、抑郁、交往不良、攻擊性各因子評分以及CBCL總分均低于對照組，說明該組患兒心理行為問題明顯減少。王淑艷等〔10〕應用CBCL量表及青少年自評量表(YSR)對尿道下裂患兒進行心理行為問題調查發現，絕大部分患兒均存在不同程度的心理問題，這是由于父母及周圍環境缺乏對該病的認識，患兒常面臨好奇、嘲笑甚至歧視，增加了其抑郁、分裂癥等心理問題的發生，再加上自身生理上與同齡人有所不同，自卑心理易使患兒養成內向性格，長此以往則產生交往不良、社會退縮等現象〔11-12〕。對此，本研究通過護理過程中給予患兒及家長壓力管理與心理干預，主動與患兒及父母交流，普及宣傳尿道下裂相關知識，讓其充分了解疾病的發病機制、手術流程及預后情況，減輕其負性情緒積極參與到治療過程中來〔13〕；對于年齡較大的患兒培養其自我想象放松的能力，通過對術后恢復正常排尿的美好愿景達到糾正不良心理，增強治療信心的目的〔14〕。另外，經過比較兩組患兒父母及泌尿外科醫生對患兒的PPPS評分發現，觀察組父母PPPS評分較對照組顯著提升，說明其對患兒術后陰莖外觀滿意程度更高。

作為精細手術，尿道成形術護理工作如果不到位導致患兒術后切口滲血或感染等并發癥均會影響手術效果，本研究采取集束化護理干預后，比較兩組術后并發癥發生率證實，觀察組尿道狹窄、出血、尿瘺、尿道憩室、感染等并發癥發生率較對照組顯著降低，這與李棚等人〔15〕對小兒尿道下裂術實施預見性護理有效減少了術后并發癥的發生具有相似性。分析其中原因可能是觀察組患兒在護理工作開展初始便對各種潛在并發癥進行了提前預判，并將防治措施融合進護理工作的各個環節之中，如術前即做好腸道準備、皮膚護理、心理支持等工作，避免術中糞便污染手術區及術后感染，同時對易錯環節進行PDCA循環管理，確保護理質量持續提升，進一步降低了并發癥的潛在威脅。

綜上，對尿道下裂成形術患兒進行集束化護理干預，不僅能夠糾正其不良心理行為問題，塑造健康心理認知，同時可以減少術后并發癥，具有良好的應用價值。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突