容積-黏度吞咽測試在急性腦卒中患者進食階段的應用

黃勝燕 葉婷 施煜 時玉婷 朱曉君

復旦大學附屬華山醫院，上海 200040

腦卒中(stroke)是世界范圍內致殘率、致死率最高的疾病之一〔1〕。吞咽障礙是由于相關器官功能受損，不能安全有效地將食物由口送至胃內的一種臨床表現，可導致誤吸、營養不良，顯著增加肺炎等不良事件風險〔2〕。據報道有37%～78%急性腦卒中患者，因初級感覺運動皮質、基底節、腦干等部位的損傷均可引起吞咽困難〔3〕。容積-黏度吞咽測試(volume-viscosity swallowing test，V-VST)〔4〕作為一種新型臨床評估方法，使用三種不同稠度的食團，容積依次增加(5 ml,10 ml 和20 ml)，評估患者吞咽功能的有效性和安全性。本研究通過V-VST評估腦卒中患者不同時期吞咽障礙情況結合牛津郡社區卒中項目(Oxfordshire Community Stroke Project，OCSP)分型〔5〕，為進一步指導急性腦卒中患者經口進食方案提供客觀依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院神經內科2018年1月至2018年6月住院的發病72 h內急性腦卒中患者172例，男116例，女56例；平均年齡(64.2±13.12)歲；腦出血29例，腦梗死143例。納入標準：①經頭顱CT或MRI確診，診斷符合第四屆全國腦血管病會議制訂的診斷標準〔6〕。②發病到入院時間≤72 h。③格拉斯哥昏迷(Glasgow Coma Scale,GCS)評分≥10分(睜眼反應≥3分、肢體運動反應≥6分、言語反應≥1分)，無氣管插管或氣管切開。④入院24 h內接受V-VST。

1.2 方法

1.2.1實施流程 符合條件入選，研究人員解釋研究相關內容，患者或家屬簽知情同意書，實施V-VST。

1.2.2研究人員 由2名護士協助完成，一位負責V-VST的操作，一位負責觀察患者情況(生命體征等)并記錄，同時有一名神經?？漆t師協助觀察患者，根據患者吞咽情況，判斷患者繼續完成試驗評估能力。同時準備吸引器、氧氣，通過脈搏血氧儀監測患者的血氧飽和度水平，氧飽和度低于95%時立刻中止試驗，必要時采取措施，保證患者安全。

1.2.3吞咽功能測試結果 結果分為4類。①安全/有效：吞咽過程中未出現安全性/有效性受損相關指征，評估結果：患者可正常吞咽。②僅有效性受損：吞咽過程中未出現安全性受損相關指征，但出現有效性受損相關指征，評估結果：患者存在吞咽障礙。③僅安全性受損：吞咽過程中出現安全性受損相關指征，但未出現有效性受損指征。評估結果：患者存在吞咽障礙。④安全/有效性受損：吞咽過程中出現安全性受損/有效性受損指征。評估結果：患者存在吞咽障礙。安全性受損指標為吞咽過程中觀察有無出現咳嗽、音質改變、血氧飽和度下降。有效性受損指標為觀察吞咽過程中口腔、咽部有無殘留、是否分次吞咽、是否有唇部閉合不完全而導致食團漏出。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 急性腦卒中患者吞咽障礙發生與OCSP分型情況

172例患者中存在吞咽障礙患者42例(24.42%)，有無吞咽障礙的OCSP各型人數具體見表1。吞咽障礙與吞咽正?；颊叩腛CSP分型人數差異有統計學意義(P<0.05)。

表1 急性腦卒中吞咽障礙發生與OCSP分型情況〔n(%)〕

2.2 不同吞咽障礙評估結果與OCSP分型

在發生吞咽障礙的42例患者中，安全性/有效性受損23例，僅安全性受損13例，僅有效性受損6例。不同吞咽障礙評估結果與OCSP分型見圖1。吞咽僅有效性受損患者中無POC受損患者。

圖1 不同吞咽障礙評估結果與OCSP分型

3 討論

3.1 V-VST在急性腦卒中吞咽障礙評估階段的應用

V-VST作為一種臨床評估方法，可輔助早期診斷識別存在吞咽障礙危險因素的患者。使用三種不同稠度的食團(布丁狀、糖漿狀、水)，容積依次增加(5 ml,10 ml 和20 ml)，評估患者吞咽功能的有效性和安全性。國外文獻報道，V-VST經與VFSS 驗證，對吞咽的安全性敏感度高達88.2%，誤吸(包括隱性誤吸)100%,吞咽有效性88.4%〔7〕。國外研究也多次報道，V-VST在臨床應用的實用性和有效性，88.2%的患者在接受V-VST的高黏度測試后能夠安全有效吞咽〔8〕。但目前國內還較少有臨床采用V-VST評估卒中患者吞咽障礙情況的報道。本研究使用容積-黏度測試評估急性腦卒中患者吞咽障礙情況，吞咽障礙的發生率為24.42%，低于文獻報道〔9-10〕。與吞咽正常比較，在吞咽障礙患者中，OCSP分型TAC型和PAC型比例明顯增高(11.90%和76.19%)。TAC型和PAC型相較其他分型腦卒中損傷程度重、面積大，大腦損傷后不能維持吞咽中樞的功能而出現吞咽障礙。本研究中LAC型患者未發生吞咽障礙，可能與LAC型腦卒中損傷程度輕、面積小，單側損傷后仍能維持吞咽功能有關。提示LAC型患者的吞咽功能不受影響。對吞咽障礙評估結果進行分析顯示，僅有效性受損患者中無POC型患者，POC型主要因損傷后組顱神經核團及腦干吞咽中樞引發嗆咳，影響患者吞咽安全性。提示醫護人員重視POC型患者吞咽時安全指征表現，如咳嗽、血氧飽和度情況等。

3.2 V-VST對急性腦卒中患者進食階段的指導

V-VST由于有客觀的稠度以及容積的數據，在評估患者吞咽功能的同時也可以作為進食指導應用于患者。針對研究中6例僅有效性受損且進食布丁狀及糖漿狀食團≥10 ml的患者，可予以經口進食。①本組中2例患者僅吞咽水時出現安全性受損：不建議患者飲水，可在一定量的流質內加入增稠劑將其調制成糖漿狀食團(黏度51～350 cps)，如稠果汁、普通酸奶、稠豆漿、稀藕粉。②本組中4例患者僅吞咽糖漿狀食團時出現安全性受損：建議進食布丁狀食團(黏度>1750 cps)〔11〕，如菜粥、老酸奶、雞蛋羹、稠藕粉。在臨床護理中遵從患者飲食習慣及對多種營養素的需求，也可利用破壁料理機將日常食物改成稀糊狀，通過給家屬演示糖漿狀、布丁狀食團的稠度，可在攪打成稀糊狀食團內通過增稠劑調整至合適的黏度。本組4例吞咽糖漿狀食團時出現安全性受損的患者中后有3例在吞咽功能逐漸改進時,食團形態也可隨之變化。腦卒中吞咽障礙患者最容易吞咽的食物是柔軟、密度均一；有適當的黏性、不易松散；易于咀嚼,通過咽及食管容易變形；不易在黏膜上殘留的食物〔12〕。并告知6例患者應避免進食如蔬菜纖維和果皮、雜糧粥、混有塊狀食物的湯、堅果、黏米糕、果凍、干餅干等質地不均勻、不易成團、過于黏稠的高度危險的食物。值得注意的是最容易誤吸的食物反而是水,有學者通過視頻吞咽造影發現，黏稠度高的液體在通過口腔、舌根、咽部時，轉運持續時間延長，有利于避免誤吸〔13〕，而V-VST的設計出于保護吞咽障礙患者安全吞咽為目的從糖漿稠度開始給患者吞咽。在喂食器具上一般選擇大小適中、底邊薄、中凹深的金屬質地茶匙。每次入口量為茶匙容積的1/3～2/3，早期建議入口量≤10 ml。進食時可取半坐位，頸部稍向前屈，這種體位可誘發吞咽反射，有利于食物在重力作用下順勢進入胃中，明顯減少食物反流及誤吸的發生〔14〕。喂食時將食團放在健側口腔，待食團完全進入口腔并停頓數秒再緩緩將茶匙取出，確認食團完全咽下后再喂第2口。進食結束后需查看口腔內有無殘留尤其是患側口頰部，必要時做好口腔清潔。進食后需保持坐位≥30 min，盡量避免翻身、吸痰，防止食物反流〔15〕。本組中的6例患者在進食指導以及護士的全程評估及監控下均安全吞咽。

4 結論

盡早通過科學方式，對吞咽障礙患者進行管理是急性腦卒中治療中不可或缺的部分。國內臨床大多仍沿用洼田飲水試驗評估患者吞咽障礙情況，國外已有研究指出，水量的改變并不是評估吞咽障礙的敏感性指標〔16〕。本研究通過V-VST初步判定經口進食的患者、存在或可能存在吞咽障礙的患者以及確定吞咽障礙的程度，對患者實施全面早期的護理干預,制定適合患者的進食計劃，保障患者進食安全和營養的攝入。由于樣本量較少無法對經口進食后患者的誤吸、吸入性肺炎、綜合滿意度等數據進行分析。下一步研究收集腦卒中患者吞咽障礙食團容積和黏度數據以及進食后肺炎發生的相關指標，分析急性腦卒中患者吞咽障礙情況的特性、變化趨勢，為進一步指導急性腦卒中患者個性化經口飲食方案奠定基礎。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突