動脈內瘺手術后血液透析患者使用針對性聯動結合在線護理質量評估系統對提升護理質量的效果

王慶華 李春杏 方健翠

臺山市中醫院，江門 529200

血液透析是慢性腎衰竭患者進入終末期維持生命的主要治療手段，動靜脈內瘺是透析患者賴以生存的永久性血管通路〔1〕。透析治療期間內瘺通暢情況對患者的治療效果、生存時間有直接影響。臨床反復穿刺是引起動靜脈內瘺狹窄、硬化的主要原因，可引發感染、血栓、血腫等多種嚴重并發癥〔2〕。據統計，自體動靜脈內瘺2年內通暢率不足70%，4年內通暢率不足50%〔3〕。故透析患者血管通路的維護已成為臨床醫學研究重點課題之一，對于動靜脈內瘺手術后血液透析患者來說積極實施針對性護理干預極為關鍵〔4〕。本研究選取臺山市中醫院2017年4月至2019年4月收治的158例動脈內瘺手術后血液透析患者進行對照研究分別給予常規護理和針對性聯動結合在線護理質量評估系統護理，探討對護理質量的影響，具體內容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取臺山市中醫院2017年4月至2019年4月收治的158例動脈內瘺手術后血液透析患者為研究對象，隨機均分為兩組，常規護理組和改進護理組各79例。所有患者每周血液透析2～3次，每次約4 h。分析一般資料：常規組男44例、女35，年齡30～72歲，平均(47.6±7.2)歲，病程1個月～3年，平均(1.1±0.8)年，慢性腎炎37例、糖尿病腎病26例、多囊腎16例，上臂內瘺12例、前臂內瘺67例；改進組男47例、女32，年齡28～75歲，平均(48.1±7.5)歲，病程1個月～3.2年，平均(1.3±0.7)年，慢性腎炎39例、糖尿病腎病25例、多囊腎15例，上臂內瘺14例、前臂內瘺65例。兩組患者性別、年齡、病程方面比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)。本研究征得患者及其家屬書面同意，并由倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1常規護理組 行對應的傳統日常護理。內容包括：密切監控患者透析期間基本生命體征和指標變化；嚴格遵循無菌原則實施治療、護理操作；護理人員及時解答患者及其家屬對治療產生的疑慮；給予患者日常飲食、行為等生活指導，詳細告知內瘺及透析相關注意事項。

1.2.2改進護理組 在常規組基礎上應用針對性聯動結合在線護理質量評估系統。具體措施：(1)針對性聯動護理。①成立護理小組，成員包括主治醫師、責任護士、護士長及心理輔導員，通過會議討論總結動脈內瘺術后血液透析患者存在的危險因素，并實施“三針對兩聯合”護理；②針對血液透析設備存在的故障、斷電、管路老化等風險，科室應建立雙回路供電系統，加強線路安全檢查；護理人員每次透析前全面檢查設備器械電量、管道；設備使用前后消毒處理，確保治療安全性；對操作人員進行透析機操作培訓；③針對插管或拔管過程中存在的失血、凝血、血腫等不良事件，需加強關注和改進，治療時查看管路連接情況；嚴格按照操作手冊使用設備；嚴防空氣進入并配合抗凝劑透析，確保透析血流量以防發生凝血；告知患者透析時避免過度運動，治療期間密切觀察患者穿刺位置皮膚變化；④針對透析相關并發癥風險加強管理，監測透析時患者血壓和血糖變化，如出現降低立即處理；觀察并詢問患者是否有頭暈、頭痛癥狀，必要時給予葡萄糖，囑靜臥休養，起身避免過猛；另加強消毒管理，選用一次性穿刺針頭和導流管防止感染；提高護士穿刺技術，避免多次穿刺加大內瘺狹窄風險；⑤醫護人員聯合患者家屬給予患者充分的心理疏導和支持，由心理輔導員評估患者情緒和心理狀態，深入交流了解患者訴求；采用適當方法向患者灌輸身心健康理念；與患者家屬溝通，使其了解患者病情進展程度，給予陪伴和關懷，從言語和行為上鼓勵患者。(2)在線護理質量評估系統。借助在線護理平臺及時收集患者透析血流量、既往病史、內瘺并發癥等信息，了解護理風險和具體落實情況，血流量150 ml/min以上說明血液透析合格，若患者伴有原發性糖尿病、低血壓、年齡超過65歲、對內瘺使用知曉情況差、壓迫止血超過30 min、發生血腫等都容易導致內瘺失去功效，評估患者健康宣教知識掌握情況，據此進一步調整護理方案。

1.3 效果評價

臨床指標：兩組患者平均尿素清除指數(KT/V)、尿素清除率(UCL)、動脈內瘺使用時間、并發癥發生率、生存質量評分、護理滿意度評分；經濟指標：分別統計兩組患者住院期間治療費用。并發癥包括感染、低血壓、低血糖、內瘺狹窄、血栓形成、腫脹手綜合征等；生存質量采用SF-36量表評估〔5〕，涉及患者軀體健康、心理功能、社會職能和物質狀態四個方面，5級評分法，評分越高說明生存質量越高；護理滿意度采用該院自擬問卷調查〔6〕，鼓勵患者在護士指導下自行填寫，填寫困難者可口述由護士或家屬代填，包括對護理的服務態度、穿刺技術、宣教主動性、教育內容、內瘺關注度以及給予幫助及時性等內容，每項20分，總分120分，評分越高表示對此項內容滿意度越高。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者臨床指標及經濟指標比較分析

改進護理組患者尿素清除指數與尿素清除率平均值明顯高于常規護理組，動脈內瘺使用時間較常規護理組延長，組間差異均有統計學意義(P<0.05)。常規護理組患者住院期間平均治療費用遠遠高于改進護理組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床指標及經濟指標比較分析

2.2 兩組患者相關并發癥發生情況比較分析

改進護理組中患者各類并發癥總發生率顯著低于常規護理組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者相關并發癥發生情況比較分析〔n(%)〕

2.3 兩組患者護理干預后生存質量比較分析

改進護理組患者在軀體健康、心理功能、社會職能和物質狀態方面評分均高于常規護理組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者護理干預后生存質量比較分析

2.4 兩組患者對護理滿意程度評價比較分析

兩組患者對護理服務態度滿意情況最高，對護士給予幫助及時性滿意度最低；改進護理組患者對針對性聯動結合在線護理質量評估系統護理模式滿意率普遍高于常規護理組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者對護理滿意程度評價比較分析

3 討論

隨著現代醫療技術的不斷發展以及人們健康理念和需求的變化，臨床醫學模式逐漸發生轉變，對護理人員和整體護理質量均提出更高要求，尤其是醫院專科的護理質量受到廣泛關注〔7〕。目前，維持性血液透析是慢性腎衰竭患者常用的支持治療方式之一，透析患者通常需要建立永久性血管通路，即動靜脈內瘺，以避免透析治療反復穿刺〔8-10〕。實施動靜脈內瘺手術后血液透析患者發生感染、低血壓、低血糖、血栓、內瘺狹窄風險顯著升高，對其生存質量及生命安全都構成較大威脅。故血液透析患者治療期間采取全面有效的護理干預措施具有必要性。傳統的護理模式較為局限，針對性和全面性有所欠缺。

研究中改進護理組患者在護理中應用針對性聯動結合在線護理質量評估系統，其中針對性聯動即體現了透析護理的針對性和全面性〔11-13〕。由經驗豐富的專業醫護人員成立護理小組，結合患者實際病情與生活習慣分析透析治療潛在風險，“三針對”包括透析設備風險、凝血反應風險及并發癥風險。改進措施強調科室全面檢查電路和設備管路，使用前后保證透析機電量充足，同時注意設備消毒和正規操作，可有效避免透析機中途斷電、故障等意外事件，防治因設備不潔引起患者感染。動脈內瘺透析患者存在較高的凝血、血腫風險，與護理操作規范性密切相關，反復穿刺可加大對患者的創傷，還會引起內瘺狹窄，因此需對臨床護士穿刺技術、護理水平加強培訓和提升，提高一次穿刺成功率。針對動脈內瘺透析治療相關并發癥風險進行管理，主要為預防院內感染、血壓血糖降低、血栓、腫脹手等并發癥，如患者出現頭暈、頭痛等癥狀當第一時間予以處理，適當補充血糖維持生命體征，選用一次性穿刺針頭及導管等器械并嚴格按照無菌操作要求執行穿刺能有效避免感染。“兩聯合”指的是醫務人員與患者家屬聯合，給予患者心理支持和鼓勵。護理人員向患者及其家屬普及疾病相關知識和血透護理注意事項，能夠提高其認知，正確面對治療，從而產生信任積極配合治療護理；心理輔導員評估患者治療期間心理變化情況，采取措施及時疏導其消極情緒，有助于提高治療效果；告知患者家屬心理情緒對治療的影響，充分關懷、陪伴患者，能夠滿足患者心理需求，進而改善焦慮抑郁，提高生存質量。

在線護理質量評估系統的應用主要目的在于及時了解護理工作落實情況和質量〔14-15〕，以透析血流量、并發癥風險因素和健康教育效果作為評估內容，能夠幫助護士掌握患者透析有效率，制定個性化并發癥預防護理方案，同時根據患者對宣教內容掌握程度進行重點教育。從護理中發現問題，總結經驗，對持續改進護理質量具有積極促進作用。該評估工作貫穿于整個護理過程，基本原則即以患者為中心，強調護理人員服務主動性，本著為患者負責的態度執行全面的護理操作。針對性聯動結合在線護理質量評估系統的模式既加強了基礎護理，確保了患者生命安全，又融入了健康教育和心理干預，對患者身心健康均有重要意義。本研究中改進護理組患者平均尿素清除率和清除指數均高于常規護理組，表明透析治療有效率得以提高；而內瘺使用時間長于常規護理組，可以說明患者動脈內瘺護理效果良好，患者本身對內瘺自護能力也有所增強；改進護理組治療費用較常規組明顯減少，提示該護理方式有助于節省治療成本。兩組患者相關并發癥發生率、生存質量差異較大，改進護理組情況優于常規護理組，說明該護理方式對并發癥預防和提高患者生存質量效果顯著。收集患者對護理滿意度主觀評價，改進護理組對服務態度、穿刺技術、宣教主動性、宣教內容、內瘺關注度、護士幫助及時性滿意評分明顯高于常規護理組，可見患者接受度和認可度更高。

綜上所述，針對性聯動結合在線護理質量評估系統在動脈內瘺手術后血液透析患者臨床護理中應用效果顯著，可有效提高透析效率、延長內瘺使用時間、節省治療費用、改善患者生存質量，同時減少相關并發癥的發生，臨床護理質量明顯提升，患者對該護理模式滿意度較高。

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