基于Delphi法構建急診臨床護理路徑對急性心肌梗死患者急救效率及臨床轉歸的影響

蘇燕清 黃麗軍 黃燕

1百色市人民醫院護理部 533000；2百色市人民醫院急診科 533000

急性心肌梗死作為臨床常見危重癥，隨著近些年人們生活方式及飲食結構的改變，其發病率逐漸升高〔1〕。該疾病發病迅速，病情兇險且進展較快，加之具有致殘率及病死率均較高的特點，對患者生命安全存在嚴重威脅。針對該類患者以在最短時間內進行接診、診斷及治療為救治原則〔2〕，且相關指南要求，在患者到達急診室后的60 min內作出治療決定，但隨著患者及其家屬對治療效果要求的逐步提高，加之急診科由于患者病情復雜，治療及護理工作繁雜〔3〕，因此，制定有效的護理模式，能夠有效提高對該類患者的急救效率，改善其臨床轉歸。德爾菲法(Delphi)，也稱專家調查法，有學者指出〔4〕，在該方法基礎上構建臨床護理路徑，能夠顯著提高護理效果，該護理模式流程為：在對所要預測的問題征得專家的意見后，進行整理、歸納、統計，再匿名反饋給各專家，再次征求意見，再集中，再反饋，直至得到一致的意見，之后根據其商定結果事實制定護理措施，將該理論融入臨床護理路徑干預，能夠顯著提高該護理模式的科學性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年5月至2018年5月百色市人民醫院急診科救治的70例急性心肌梗死患者。納入標準：①患者入院時伴有胸痛、胸悶等癥狀，經檢查被確診為急性心肌梗死〔5〕，②患者為首次發病，③患者在發病后，及時被送至醫院治療，其發病至入院時間≤3 h，④患者家屬對本次研究知情。排除標準：①患者以往伴有其他類型心臟疾病，②患者伴有腎、肺等其他內臟嚴重功能障礙，③患者在入院前，已自行治療或接受相應藥物干預。根據患者治療時間，將其分為常規組及路徑組，每組35例。其中常規組男20例，女15例；年齡(55.19±9.17)歲，發病至入院時間(1.01±0.36)h；梗死部位，前壁心肌14例，下壁心肌21例；合并癥：高脂血癥22例，高血壓15例，糖尿病11例。路徑組男19例，女16例，年齡(53.59±9.89)歲；發病至入院時間(1.10±0.29)h；梗死部位，前壁心肌15例，下壁心肌20例；合并癥：高脂血癥21例，高血壓14例，糖尿病12例。兩組患者一般情況及病情比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

對常規組患者行常規護理，即在患者入院后，按照常規急救流程，使患者保持絕對臥床，并給予其吸氧及心電監護等措施，遵醫囑給予患者止痛藥物，并對患者病情進行觀察，配合醫生對患者進行分級護理。對路徑組患者行基于Delphi法構建急診臨床護理路徑，具體包括以下措施。

1.2.1急診臨床護理路徑的構建 在本次研究開始前，由該院急診科2名副主任護師、1名主治醫師，1名副主任醫師，及5名主管護師，共計9名經驗豐富的醫護人員組成專家組，負責本次臨床護理路徑的制定，即通過查閱國內外相關文獻，并結合自身工作經驗及該院急救護理的實際情況，制定專家咨詢表〔6〕，并初步將急診時間設定在30 min內。(1)到達急診科5 min內護理措施：①將患者送至急診室，并指導其保持平臥位并禁食、禁水，以降低心肌耗氧量；②患者入院后，立即對其采取吸氧處理，并保證氧流量4～6 L/min，以緩解其癥狀〔7〕；③監測患者心率等情況，并避免電極板影響除顫操作，采用留置針及三通管建立靜脈通路，并調整給藥速度；④對患者心率、呼吸、血壓及血氧飽和度等生命體征進行觀察，發現不良情況及時告知相關醫師〔8〕。(2)到達急診科10 min內護理措施：①遵醫囑用藥，給予患者血管活性藥物，并對血壓正常的患者，給予其適量硝酸酯類藥物，以達到保護其心肌的作用；對伴有心前區疼痛且使用硝酸甘油后疼痛不緩解的患者，給予其嗎啡或哌替啶治療〔9〕；②實驗室檢查，抽取患者靜脈血，并立即將其樣本送至實驗室，進行血常規、血樣、血凝及心肌酶等項目的檢查；③抗凝治療，在明確其診斷后，立即給予患者阿司匹林及替格瑞洛等藥物〔10〕。(3)到達急診科20 min內護理措施：①與患者家屬溝通，將治療目的、方法、注意事項及可能出現的不良反應告知患者及其家屬，并在其確認治療后，指導其簽字，同時密切觀察患者心電情況；②盡可能在患者入院30 min內對其進行溶栓治療，以提高冠狀動脈再通率〔11〕；③對患者心電變化進行密切監測，在其溶栓期前10 min，進行1次心電圖檢查，之后每30 min進行1次，同時觀察患者冠狀動脈再通情況及是否出現低血壓、出血、過敏及再灌注心律失常等癥狀，對采取的措施及患者反應進行記錄。(4)到達急診科30 min內護理措施 包括：①確認患者簽字情況，并立即將患者送至心導管室；②對患者進行經皮冠狀動脈介入治療，若患者發病至入院時間≥2 h，且預計延遲時間<1 h，則直接進行急診經皮冠狀動脈介入治療。

1.2.2心理干預 由于該疾病起病較急，導致多數患者在入院后出現焦慮、緊張、急躁等不良情緒，護理人員應與患者進行有效溝通，并根據其心理狀態采取相應疏導措施，提高患者對自身疾病的認識，使其能夠有效配合治療及護理措施。

1.3 觀察指標

比較兩組患者急救時間、心肌再灌注時間及疼痛等癥狀緩解時間，并對其在治療過程中出現的相應并發癥情況進行比較，同時比較兩組患者治療效果。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者救治時間比較

路徑組患者急救時間、心肌再灌注時間及疼痛緩解時間指標均顯著優于常規組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者救治時間比較

2.2 兩組患者并發癥情況比較

路徑組發生率顯著低于常規組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者并發癥情況比較(n=35)，〔n(%)〕

2.3 兩組患者治療效果比較

路徑組患者治愈及好轉率顯著優于常規組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療效果比較〔n(%)〕

3 討論

急性心肌梗死作為急診科常見的危重癥，其發病率、致殘率及病死率均較高，且有研究表明，約40%～60%的患者在發病的數個小時內即可出現死亡情況，因此對該類患者采取及時有效的治療措施具有重要意義。但臨床經驗表明〔12〕，由于急診科患者較多，且病情較為復雜，導致醫護人員難以及時對患者采取相應措施，而隨著近些年醫護模式的改變，常規護理方式已逐漸無法滿足患者及其家屬日益提高的要求，因此，多數學者指出〔13〕，可通過實施臨床護理路徑對該類患者進行干預，該模式是以患者為中心的綜合護理模式，即針對患者疾病，采取相應流程化、時間化及多元化的護理模式，通過提高工作的有序性及時間性，避免遺漏項目或浪費資源，以達到盡早幫助醫生對患者病情進行診斷及治療的目的〔14〕。

在本次研究中，將Delphi法作為臨床護理路徑的基礎，以實現進一步提高護理質量的目的。Delphi法是由企業組成一個專門的預測機構，其中包括若干專家和企業預測組織者，按照規定的程序，背靠背地征詢專家對未來市場的意見或者判斷，然后進行預測的方法，隨著醫學模式的發展，該理論被逐步應用于臨床治療〔15〕。由于Delphi法具有匿名性、信息反饋及統計推斷三大特性，因此能夠被應用于各類評價指標的確定〔16〕，同時，該方法的關鍵在于相關專家的選擇，本次研究中，共計9名專業人員組成專家組，雖然與Delphi法推薦的專家人數(15～30名)存在一定差異，但所選取的人員均具有充足的急診科工作經驗，且對急性心肌衰竭的治療及護理經驗豐富，具有良好的代表性〔17〕，因此，基于以上理論構建的臨床護理路徑能夠更為有效，在急性心肌梗死患者到達醫院后，護理人員能夠根據路徑護理表相關要求，在規定時間內完成相關護理及檢查工作，避免護理工作因目的性及系統性較差而延誤治療時間〔18〕。另外，有學者指出〔19〕，在急診科實施臨床護理路徑干預，能夠減少護理人員文字記錄時間，進而顯著提高其工作效率，該模式能夠將護理工作由被動的配合治療轉變為主動護理，進而能夠提高對護理工作的預見性，同時，還可提高護理人員的自律性及規范性，通過提高護理工作的科學性、程序化，避免在護理工作中發生遺漏，提高護理工作質量，另外，通過實施該模式，部分患者能夠參與到護理工作中，進而提高其自我護理意識及能力，改善護患關系〔20〕。

本次研究結果顯示，路徑組患者急救時間、心肌再灌注時間及疼痛緩解時間均顯著優于常規組，患者在入院至接受救治的時間明顯縮短，其主要原因為，該階段的護理工作可具體分為接診、病情評估、患者生命維持、指標檢查、遵醫囑用藥、藥物反應觀察及轉運共計7個方面，通過實施臨床護理路徑，將以上工作內容關聯起來，使護理人員明確在不同階段所應進行的護理工作，進而能夠有效避免對治療的延誤。路徑組發生率顯著低于常規組，治愈及好轉率顯著優于常規組。這是由于患者能夠得到及時有效的救治，導致其心肌梗死面積得到有效控制，因此能夠降低相應并發癥的發生，進而避免患者出現死亡等嚴重情況〔21〕。

綜上所述，在急性心肌梗死患者救治過程中采取基于Delphi法構建急診臨床護理路徑，能夠有效提高急救效率及患者臨床轉歸情況，對保證患者生命安全具有重要意義。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突