布托啡諾對丙泊酚抑制宮腔鏡手術體動Cp50的影響*

楊沁巖，石 嵐，歐媛媛，黎國媛，黃 立

(重慶市第七人民醫院麻醉科 400054)

宮腔鏡手術一般采用非氣管插管的靜脈全身麻醉，麻醉藥物以丙泊酚鎮靜為主，常需要聯合使用阿片類鎮痛藥物[1-2]，丙泊酚以靶控輸注的給藥方式更精準[3]。鎮痛藥物以芬太尼及其衍生物較為常用，但其發生呼吸抑制、低血壓等風險較高。有研究顯示，布托啡諾主要作用在κ受體，對μ受體是激動和拮抗雙重作用，呼吸抑制等不良反應發生率低，可以用于宮腔鏡手術[4-5]，然而上述兩種藥物對靶控輸注丙泊酚有效血漿濃度的影響尚不明確。本研究擬比較聯合等效鎮痛劑量的布托啡諾或芬太尼，靶控輸注丙泊酚用于宮腔鏡手術無體動的半數有效血漿濃度(Cp50)和效果，旨在為指導臨床合理用藥提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年11月至2020年5月在本院擇期行靜脈麻醉下宮腔鏡檢查聯合子宮內膜診刮術的患者46例，年齡20～55歲，體重指數(BMI) 18～30 kg/m2，美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級，心、肝、肺、腎功能無明顯異常。排除標準：丙泊酚過敏、藥物濫用、氣道不通暢、術前服用精神類藥物者。本研究通過重慶市第七人民醫院倫理委員會批準[(2019)02號]，所有患者簽署知情同意書。按照手術先后順序采用隨機數字表法分為布托啡諾組(B組)和芬太尼組(F組)，樣本量的確定方法為采用序貫法直到各組獲得7對陽性與陰性交叉轉折點。B組和F組分別納入了21例和25例患者，兩組患者年齡、BMI、ASA分級等一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者年齡、BMI等一般資料比較

1.2 方法

1.2.1麻醉方法

患者術前均常規用米索前列醇成熟軟化宮頸。入室后常規使用Angel-6000D腦電麻醉深度多參數監護儀(深圳市威浩康公司)連續監測心電圖、血氧飽和度(SpO2)、平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、呼吸頻率(RR)及腦電意識指數(IOC1)和傷害敏感指數(IOC2)，連接鼻導管吸氧(2 L/min)，并通過氣體采集管監測呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)。開始術區消毒時采用內嵌Mash藥代動力學參數的TCI-Ⅲ-B型靶控輸注泵(廣西威利方舟科技有限公司)以血漿靶濃度靶控輸注丙泊酚(批號:X10855A，意大利阿斯利康制藥有限公司)麻醉誘導，當血漿靶濃度和效應室靶濃度達平衡時方可行宮腔鏡手術操作。根據文獻[5]確定布托啡諾20 μg/kg和芬太尼1 μg/kg為相等鎮痛效能劑量，手術操作開始前5 min，B組和F組分別靜脈緩慢注射等效鎮痛劑量的酒石酸布托啡諾(批號:190911BP,江蘇恒瑞醫藥股份有限公司)20 μg/kg和芬太尼(批號:01D05191,宜昌人福醫藥有限公司)1 μg/kg，使用相同注射器配制鎮痛藥物，由另一名不知情的課題組麻醉醫師負責臨床觀察、數據記錄和結果處理。鎮靜過程中發生呼吸抑制時，須提下頜或輔助通氣，若出現低血壓等其他并發癥時視情況及時處理。手術均由同一技術熟練婦科醫師執行，宮腔鏡為5 mm硬性鏡，均使用窺陰器和鉗夾宮頸。根據手術過程中體動情況判定效果，手術過程中出現明顯扭臀、動腿、抬頭等體動影響手術操作時均為陽性,反之為陰性。利用Dixon序貫法[6-7]調整丙泊酚血漿靶濃度，根據預實驗初始血漿靶濃度定為2.5 μg/mL，前一例為陽性時,則下一例升高1個濃度梯度,反之降低1個濃度梯度，相鄰濃度比值為1.1。依次類推，直至出現陽性與陰性反應的第7個交叉轉折點為止。陽性反應患者暫停手術操作，按上述濃度梯度提高靶控輸注丙泊酚一個濃度梯度，直至警覺/鎮靜評分小于0分且無體動后繼續手術，反之陰性患者調低一個梯度的靶濃度，維持IOC1在40～60，IOC2在30～50[8]。

1.2.2觀察指標

(1)觀察患者入室后(T0)、麻醉后(T1)和刮除子宮內膜操作刺激最強時(T2)的MAP、HR、SpO2及PETCO2，T1和T2時的IOC1和IOC2。(2)麻醉后患者不良反應發生情況：呼吸抑制(SpO2<90%，PETCO2>45 mm Hg)、低血壓(血壓較基礎值下降20%及以上)、惡心、嘔吐及術后疼痛評分[5,9]。(3)記錄兩組患者手術時間、術后喚醒時間(從停藥到IOC1升至80的時間)和最終靶控輸注丙泊酚滿足手術無體動的有效血漿靶濃度。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 兩組患者序貫趨勢圖和Cp50比較

B、F組患者靶控輸注丙泊酚的Cp50及其95%CI分別為2.23(2.12～2.34)μg/mL和2.67(2.21～3.22)μg/mL(圖1)，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。術中結果陽性患者增加丙泊酚血漿靶濃度滿足手術，B、F組患者最終滿足手術需求的丙泊酚血漿靶濃度分別為(2.30±0.31)μg/mL和(2.70±0.34)μg/mL，B組明顯低于F組(P<0.05)。

圖1 兩組丙泊酚抑制宮腔鏡手術體動序貫圖

2.2 兩組患者各時點生命體征及IOC1、IOC2比較

B、F組患者手術時間分別為(23.32±5.64)、(24.83±6.71)min，兩組患者手術時間比較差異無統計學意義(P>0.05)。B、F組患者T1、T2時的MAP、SpO2、PETCO2值與T0組內比較，差異有統計學意義(P<0.05)；F組患者T1、T2時的HR值與T0時組內比較，差異有統計學意義(P<0.05)；F組T1時SpO2明顯低于B組(P<0.05)。兩組患者T1、T2、IOC1、IOC2組間組內比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者各時點生命體征及IOC1、IOC2比較

2.3 兩組患者不良反應比較

B組麻醉中發生2例呼吸抑制，抬下頜吸氧即改善，F組發生10例呼吸抑制，其中2例需面罩加壓手控通氣，其他抬下頜吸氧即改善，F組呼吸抑制明顯多于B組(P<0.05)。B、F組發生低血壓分別為3、7例，B組惡心發生1例。F組術后6例發生輕度腹部疼痛，明顯多于B組(P<0.05)，見表3。B、F組患者術后喚醒時間分別為(5.94±3.00)、(5.72±2.33)min，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表3 兩組患者不良反應發生情況比較[n(%)]

3 討 論

宮腔鏡檢查被認為是宮腔內疾病診斷的“金標準”[10]，隨著宮腔鏡技術的不斷創新發展，使檢查和微創手術融為一體[11]，目前已成為婦科常見的手術方法[12]，手術的疼痛主要來自放置窺陰器、鉗夾和擴張宮頸、子宮內操作等，子宮頸、子宮體主要由起自骶2至骶4的副交感神支配和胸10至腰1的交感神經支配[13],故宮腔鏡手術疼痛主要是內臟痛。宮腔鏡手術麻醉中常用的丙泊酚是鎮靜藥，無鎮痛作用，麻醉中一般不使用肌松藥，為滿足患者手術中無體動的基本要求，常需要復合合適的鎮痛藥，以避免大劑量使用丙泊酚，減少不良反應的發生，故本研究是以有無體動來判斷丙泊酚有效劑量，從而判斷兩組中更適合宮腔鏡手術的鎮痛藥物。

布托啡諾為一種人工合成的混合型阿片類受體激動-拮抗劑，對內臟痛的鎮痛有明顯優勢，有一定的鎮靜作用，在術后很長一段時間內仍保持鎮痛效果[5,14]。本研究的前期研究采用序貫法得出了復合布托啡諾時靶控輸注丙泊酚的CP50[15]，本研究則進一步研究比較兩組靶控輸注丙泊酚抑制宮腔鏡手術體動的Cp50及其95%CI。序貫法是測定藥物Cp50的簡便、高效方法，可以較敏感地反映濃度與效應的變化關系[8]。本研究中B組丙泊酚Cp50明顯低于F組，所有患者滿足手術需求的丙泊酚血漿靶濃度組間比較也是同樣結果，同時兩組患者的IOC1、IOC2比較差異無統計學意義(P>0.05)。腦電意識傷害指數是客觀、實時麻醉深度指數，IOC1反映患者的鎮靜狀態，IOC2主要反映鎮痛程度，二者聯合可精確監測全身麻醉患者的意識深度和傷害刺激敏感程度[8]，兩組患者麻醉深度無差異，則與布托啡諾的藥理作用有關，其具有鎮靜鎮痛雙重作用，特別是對內臟痛的作用，明顯減少了丙泊酚的劑量。兩組患者麻醉后的MAP、SpO2均比基礎值降低，PETCO2值比基礎值升高，F組的HR比基礎值降低，B組的HR與基礎值無明顯變化，F組患者在呼吸抑制方面比B組發生率高，這表明布托啡諾對心肺功能影響相對較小，術中更平穩。兩組患者的低血壓、惡心等不良反應無明顯差別，這可能與樣本量較少有關。F組患者術后疼痛明顯多于B組，這與布托啡諾的鎮痛作用時間長、內臟痛的鎮痛優勢和有效抑制術后的子宮收縮痛有關[14,16]。郭瑞等[2]研究比較了地佐辛與芬太尼的安全窗，結果顯示復合丙泊酚行靜脈全身麻醉時，安全性優于芬太尼，布托啡諾與地佐辛同為阿片類受體激動-拮抗劑類藥物，也支持了本研究的結論。

綜上所述，聯合等效鎮痛劑量的布托啡諾或芬太尼時，布托啡諾合用靶控輸注丙泊酚的Cp50比合用芬太尼的低，布托啡諾明顯減少了丙泊酚使用劑量，同時循環和呼吸功能更穩定，術后疼痛等不良反應少，用于宮腔鏡手術更安全有效。