不同壓力滴定技術治療OHS對患者血清瘦素、胃饑餓素表達及療效的影響*

孟 靜，申改玲，季建蕊，郭貝貝，王 亮

(河北省胸科醫院呼吸科，石家莊 050041)

據報道，我國已成為全球肥胖人數最多的國家之一[1]，而體重增加可促使多種嚴重疾病發生。肥胖低通氣綜合征(OHS)是肥胖者較為嚴重的一種并發癥。有研究顯示，睡眠門診中OHS發病率為10%～20%，同時體重指數(BMI)>50 kg/m2時OHS發病率較高[2]。臨床上將BMI≥30 kg/m2，且清醒狀態時二氧化碳分壓(PaCO2)≥45 mmHg定義為OHS。OHS的治療尚未統一，目前多數基于其病因進行針對性治療，實現改善低通氣的目的，主要包括內科、外科治療，外科治療是指通過外科干預維持減肥效果，但其治療周期較長且療效一般。內科治療是一種通過氣道正壓通氣治療改善睡眠呼吸紊亂并有效改善夜間氣體交換的治療方式。持續氣道正壓通氣(CPAP)治療可分為人工壓力滴定與自動壓力滴定，本研究比較兩種滴定技術對OHS患者肺功能及血清瘦素(leptin)、胃饑餓素(ghrelin)的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2019年6月至2020年11月收治的OHS患者86例，男58例，女28例；年齡42～73歲，平均(53.21±10.12)歲。納入標準：(1)均確診為OHS，并符合其診斷標準；(2)病例資料齊全；(3)入組前未經無創通氣或手術治療；(4)簽署知情同意書。排除標準：(1)合并心、肝、腎等嚴重疾病；(2)合并惡性腫瘤或神經系統疾病；(3)CPAP禁忌證者；(4)依從性不好。該研究獲得本院倫理委員會批準。根據隨機數字表法將86例患者分為對照組與觀察組，每組43例。兩組患者性別、年齡、身高、BMI等一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者基線資料比較(n=43)

1.2 方法

1.2.1CPAP滴定前宣教

滴定前先進行常規壓力滴定相關知識培訓，選擇合適的鼻面罩后進行佩戴演示，使其適應治療環境。

1.2.2CPAP治療

兩組患者均使用CPAP滴定設備并進行整夜標準多導睡眠圖(PSG)監測，監測導聯包括腦電(C3-A2、C4-A1)、眼電、心電、下頦及脛骨肌電、鼻壓力氣流、脈搏血氧飽和度(SpO2)、體位與鼾聲，同步記錄視頻與音頻。(1)觀察組患者行人工壓力滴定技術治療：滴定壓力從4 cm H2O開始，每間隔10 min滴定壓力增加1 cm H2O直至呼吸暫停，鼾聲與低通氣消失，且SpO2持續在90%以上。將仰臥位時的快速動眼期(REM)睡眠時的最低滴定壓力定為最佳治療壓力，確定后則不需要調整壓力。滴定總時間大于3 h，且含有大于或等于15 min仰臥位REM睡眠。(2)對照組患者行自動壓力滴定技術治療：采用自動滴定設備，根據患者自身參數使用(0.16×BMI+0.13×頸圍+0.04×AHI-5.12)公式并根據患者耐受程度合理調整設定自動滴定壓力值。兩組患者均每周滴定治療6次，治療1個月后復診觀察療效。

1.2.3觀察指標

1.2.3.1肺功能指標檢測

使用肺功能檢測儀檢測并計算治療前后兩組患者的用力肺活量占預計值百分比(FVC%)、補呼氣量占預計值百分比(ERV%)、第1秒用力呼氣量與肺活量比值(FEV1/FVC)。根據PSG監測系統記錄患者呼吸紊亂指數(AHI)與低通氣指數(HI)。

1.2.3.2動脈血氣分析

取自橈動脈血清2 mL使用血氣分析儀測定動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、氧分壓(PaO2)、夜間最低動脈血氧飽和度(LSaO2)水平。

1.2.3.3血清瘦素、胃饑餓素水平檢測

取空腹靜脈血清4 mL使用酶聯免疫分析法測定，操作步驟嚴格按照試劑盒說明書執行。

1.2.3.4觀察不良反應

記錄兩組患者治療期間消化系統相關不良反應發生率。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 兩組患者治療前后血氣相關指標比較

治療前，兩組患者PaCO2、PaO2、LSaO2水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)。與治療前比較，治療后兩組患者PaO2、LSaO2水平均明顯升高，PaCO2水平明顯降低，差異均有統計學意義(P<0.05)；且觀察組相關指標均優于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后血氣相關指標比較

2.2 兩組患者治療前后肺功能相關指標比較

治療前，兩組患者FVC%、ERV%、FEV1/FVC、AHI、HI水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。與治療前比較，治療后兩組患者FVC%、ERV%明顯升高，AHI、HI明顯下降，差異均有統計學意義(P<0.05)；且觀察組相關指標優于對照組(P<0.05)。兩組患者治療前后FEV1/FVC水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后肺功能相關指標比較

2.3 兩組患者治療前后血清瘦素、胃饑餓素水平比較

治療前兩組患者血清瘦素、胃饑餓素水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；與治療前比較，治療后兩組患者血清瘦素、胃饑餓素水平均明顯下降(P<0.05)，且觀察組明顯低于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療前后血清瘦素、胃饑餓素水平比較

2.4 兩組患者不良反應發生率比較

觀察組不良反應發生率為4.65%，明顯低于對照組的20.93%(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者消化系統相關不良反應比較[n(%),n=43]

3 討 論

隨著肥胖人數不斷增長，導致OHS的發病率亦呈增長趨勢[3]。其發病機制尚未統一，但多數認為與呼吸功能受損、上氣道阻力增加、瘦素抵抗等機制有關。由于肺容量降低導致胸廓與肺組織順應性下降的同時使氣道阻力增加；補呼氣量降低時小氣道閉塞，致使呼氣流量受到限制并使呼氣末正壓增加。另外，多數肥胖者頸圍明顯增加，使其上氣道橫截面積減少，而上氣道狹窄則使其阻力增加，致使OHS患者呼吸功能受損。CPAP對改善通氣與換氣具有重要作用。有研究顯示，CPAP是治療OHS的重要手段[4]，CPAP治療方法包括人工滴定與自動滴定，二者療效尚有爭議。

本研究結果顯示，觀察組FVC%、ERV%、PaO2、LSaO2均明顯高于對照組(P<0.05)，PaCO2明顯低于對照組(P<0.05)，提示人工滴定法可有效改善患者肺功能與血氣指標。OHS患者呼吸功能受到損傷，且伴有呼吸障礙與高碳酸血癥，人工滴定通過逐級增加滴定值確認適宜患者的最佳滴定值，具有較高的準確性，通過改善其呼吸功能與血氣參數，實現改善其臨床癥狀的目的。王祎琴等[5]研究證實，CPAP治療可改善OHS患者的臨床癥狀與肺功能，糾正其低通氣與低氧血癥。有研究顯示，AHI是高碳酸血癥的獨立危險因素之一[6-7]。部分OHS患者伴有呼吸紊亂癥狀，主要表現為呼吸暫停與低通氣。經CPAP治療后可有效改善這一癥狀，但本研究結果顯示，人工滴定效果優于自動滴定。CPAP治療OHS成功的關鍵原因在于明確其治療壓力，SANG等[8]研究表明，人工滴定治療時從低壓力值開始逐級增加，直至確定其最佳治療壓力值，具有較高的準確性與可靠性，能達到有效治療的目的，最終改善OHS患者的臨床癥狀。

瘦素是一種由脂肪細胞分泌的蛋白質激素，作用于人體諸多位點，影響多個生理系統與代謝通路[9]。瘦素與其受體結合后可有效抑制食欲，降低食物的攝取量；還可促進交感神經活性增強，進而促進熱能釋放，實現能量消耗增加，體脂降低的目的。有研究顯示，瘦素主要于深度睡眠中釋放產生，在OHS患者中呈水平升高表達[10-11]。胃饑餓素一種由氨基酸組成的多肽物質，胃饑餓素可刺激生長激素釋放，還可促進脂肪形成與消化、胃酸分泌與胃腸道蠕動，具有能量調節、增加食欲的作用。ALLBRAND等[12]研究發現，酰化的胃饑餓素具有降低胰島素敏感性的作用，而酰化與去酰化的胃饑餓素復合物則可改善胰島素敏感性，說明胃饑餓素系統通過酰化與非酰化分子參與糖脂代謝及胰島素敏感性的急性調節與長期調節。本課題組前期研究報道，胃饑餓可縮短人體進入REM睡眠的時間，改善睡眠質量[13]。經手術治療后患者胃饑餓素水平明顯降低，提示有效的治療可降低血清胃饑餓素的表達。CPAP治療OHS患者療效明顯，有效降低血清胃饑餓素與瘦素水平的機制考慮為滴定治療促使內臟脂肪積累降低，從而使血清瘦素、胃饑餓素表達下調。馬青青等[14]研究發現，長期CPAP治療后患者皮下脂肪水平無明顯變化趨勢，但內臟脂肪水平明顯降低。本研究結果顯示，CPAP治療后，兩組患者血清瘦素、胃饑餓素水平均降低，觀察組低于對照組。血清瘦素、胃饑餓素水平在改變體重與攝食方面的作用是一種可逆的負反饋調節作用。OHS患者由于過度肥胖，其脂代謝水平通常表現異常，瘦素水平與脂肪質量呈正相關，此時瘦素水平表達較高，交感神經持續興奮，睡眠中呼吸障礙致使低氧血癥發生，進而促使兒茶酚胺分泌增加，最終引起瘦素水平調節紊亂。CPAP治療后通過改善低氧血癥，進而改善因低氧血癥導致的神經系統調節異常，而達到最終改善患者瘦素水平。CPAP治療可降低OHS患者內臟脂肪水平，使其血清瘦素、胃饑餓素表達下降，實現改善糖脂代謝、抑制食欲，降低體脂的作用，最終促使患者臨床癥狀得以改善。DELEO等[15]研究證實，CPAP具有改善患者基礎代謝及內分泌的作用。通過CPAP調節代謝及內分泌的作用實現其改善血清瘦素、胃饑餓素水平的目的，從而改善臨床癥狀。CPAP改善基礎代謝及內分泌的作用已被廣泛認可，但CPAP與血清瘦素、胃饑餓素水平的相關研究目前較少，其具體機制還需進一步研究。

壓力滴定對CPAP的療效具有重要影響，治療過程中，滴定壓力值的準確性、滴定液、患者治療依從性是實現治療效果最大化的重要因素。人工滴定時由于其較為準確的壓力值使其療效更為明顯，同時人工滴定時實時監測可及時、有效發現并解決滴定治療時出現的問題，還可通過心里指導與健康宣教，消除患者緊張、害怕的心理，促使其治療依從性增加，故而人工壓力滴定的治療效果優于自動滴定。本研究比較兩組患者治療時消化系統的不良反應，發現觀察組不良反應發生率僅為4.65%，明顯低于對照組的20.93%，提示人工滴定安全性更高。

綜上所述，人工壓力滴定技術可有效改善OHS患者肺功能與糖脂代謝，下調血清瘦素、胃饑餓素的表達，促進能量消耗增加，從而促進體脂降低，有效改善其臨床癥狀，值得臨床推廣使用。