胎兒顱內畸胎瘤1例報道并文獻復習*

廖 雪,李福勇，任黔川

(1.重慶市江津區中心醫院婦產科 402260；2.重慶市江津區中醫院重癥醫學科 402260；3.西南醫科大學附屬醫院婦產科，四川瀘州 646000)

胎兒顱內畸胎瘤占胎兒顱內腫瘤的1/3～1/2，病死率高。自1864年ISACS首次報道后，至今約有數十篇關于胎兒顱內畸胎瘤的個案報道[1]。本文報道產前檢查發現胎兒顱內畸胎瘤1例，并對既往文獻進行復習，探討胎兒顱內畸胎瘤的臨床表現、影像學及病理組織學特征，以及鑒別診斷和治療，以提高對本病在宮內的認識和臨床處理，減少異常新生兒出生。

1 臨床資料

孕婦22歲，G1P0，孕期規范產檢，孕12周于重慶市江津區中心醫院行頸項透明層(NT)檢測顯示為1.2 mm，唐氏篩查低風險。患者2017年4月10日(孕 18周)于重慶市江津區中心醫院常規產檢，B超提示“胚胎頸部包塊”，考慮“胎兒顱內畸胎瘤，惡性可能性大”。患者4月11日于重慶市婦幼保健院進一步檢查并確診，并于4月12日入住重慶市江津區中心醫院要求終止妊娠。患者否認近親結婚，否認家族遺傳病史。患者入院后，簽署知情同意書。

2 結 果

患者B超檢查結果提示，胎兒顱內偏左側至頸部可見大小約4.6 cm×4.1 cm囊實性混合回聲，內部回聲不均勻，可見大小不等片狀無回聲區及較多點狀強回聲；彩色多普勒血流成像(CDFI)顯示，實性，部分可見豐富的血流信號，并可探及搏動性血流頻譜，考慮畸胎瘤惡性可能性大(圖1A、B)。于2017年4月12日行依沙吖啶100 mg羊膜腔內注射引產，2017年4月15日經陰道娩出1男性死胎，重550 g，外觀見左側頭頸部一包塊，向外突出，余未見明顯畸形。死胎巨檢：左側頭顱至頸部矢狀切面一腫物，大小約4.5 cm×4.0 cm×3.0 cm，切面實性，灰白，稚嫩。病理檢查顯示，軟骨、肌肉、上皮和原始神經管等多胚層組織，考慮未成熟畸胎瘤，見圖1C、D。

A：B超顯示胎兒顱內不均勻囊實性混合回聲；B：B超顯示豐富血流信號及搏動性血流頻譜；C：胎兒娩出后頭頸部包塊；D：病理檢查顯示原始神經管組織(蘇木精-伊紅，×200)。

3 討 論

3.1 胎兒顱內腫瘤臨床特征

胎兒顱內腫瘤罕見，占兒童腫瘤的0.5%～1.9%；但胎兒顱內畸胎瘤為胎兒顱內腫瘤的最常見類型，占胎兒顱內腫瘤的1/3～1/2，其次是星形細胞瘤、脂肪瘤、脈絡膜叢乳頭狀瘤、顱咽管瘤和原始神經上皮瘤[2]。胎兒顱內畸胎瘤在妊娠前3個月發現非常罕見，因此，早期診斷困難。病因不清，目前認為是妊娠3-5周時生殖細胞異常分化引起，異位的全能細胞可以進一步分化，也可以發生惡變。大多數畸胎瘤是中線腫瘤，主要位于松果體、上蝶鞍區、四疊體、第三腦室、小腦引部，其他非中線結構區主要包括基底神經節、小腦橋腦角、海綿竇區[3]。由于其體積較大，破壞正常腦組織結構，故通常無法明確其起源[3]。根據腫瘤組織大小，一般將胎兒顱內畸胎瘤分為4種類型[4]：Ⅰ型，顱內組織幾乎完全被腫瘤組織代替；Ⅱ型，局限性小病灶，壓迫形成腦積水；Ⅲ型，病灶突破顱底，侵犯至眼眶或頸部；Ⅳ型，產后尸檢偶然發現。本例根據超聲表現及引產后大體所見，應屬于Ⅲ型。胎兒顱內畸胎瘤可壓迫腦干，影響胎兒吞咽功能，導致羊水過多[5]。此外，還與胎兒腦積水、大眼畸形、前囟膨出、肺發育不全及高輸出性心力衰竭有關[5]。

3.2 胎兒顱內腫瘤影像學特征

以往先天性顱內畸胎瘤主要依靠尸體解剖診斷。近年來，隨著B超和磁共振成像(MRI)的廣泛應用，胎兒顱內畸胎瘤多數能夠在產前發現。產前B超因其廣泛性及價格適中，通常作為診斷胎兒顱內畸胎瘤的首選方法。妊娠中晚期超聲征象主要表現為囊實性或實性包塊，有時可見豐富血供；并可因為腫瘤生長、壓迫，引起腦中線偏移、腦室受壓、腦室擴張甚至腦積水、顏面部畸形[6-7]。本例產前超聲主要表現為囊實性混合性包塊，并可見較多點狀強回聲，CDFI提示血流信號豐富，故考慮畸胎瘤惡性可能性大。胎兒顱內畸胎瘤可伴隨其他畸形，如眼距過寬、下頜畸形、馬蹄腎、心臟畸形、肺部畸形等，因此，超聲檢查時需同時注意其他臟器的發育。

孕16～20周，腦基本結構已形成，若超聲檢查診斷困難，MRI可作為超聲檢查的重要補充，應用于胎兒顱內腫瘤的診斷。MILANI等[8]發現，MRI對組織密度顯示更佳，顯像不受顱骨光環的影響，能很好地顯示腫瘤和周圍腦組織的關系，對確定組織結構及腫瘤的確切部位有較大幫助。XIA等[9]研究發現，MRI能夠發現更細小的病變，如局灶性出血和腦室周圍結節，還可以發現B超漏掉的胎兒顱內占位。同時，MRI可以精確描述腫瘤的范圍，清晰展示周圍的解剖結構。MRI在22周之前即可鑒別畸胎瘤和錯構瘤，22～32周可鑒別生殖細胞腫瘤，32周后可診斷星形細胞瘤及神經膠質細胞瘤[10]。但在畸胎瘤的病例中，其軟組織的分辨率仍有一些局限性，且不能排除對比劑是否對胎兒造成潛在損害。

3.3 胎兒顱內腫瘤病理學特點

病理檢查是確診胎兒顱內畸胎瘤的唯一方法。世界衛生組織(WHO)根據組織分化程度將胎兒顱內畸胎瘤分為3種：成熟性畸胎瘤，未成熟性畸胎瘤，惡性畸胎瘤。未成熟畸胎瘤通常含有未分化胎兒組織且可向惡性轉化。未成熟畸胎瘤的神經上皮組織在HE染色后呈短梭形或卵圓形，圍成神經管樣或菊形，具有彌漫成片的原始神經上皮細胞，可伴有未成熟的其他上皮成分。本例患者病理檢查結果見軟骨、肌肉、上皮和原始神經管等多胚層組織，故考慮未成熟畸胎瘤。但仍需與胚胎性癌及多胚瘤相鑒別[11]。

3.4 胎兒顱內腫瘤鑒別診斷

胎兒顱內畸胎瘤需與硬膜下血腫鑒別。硬膜下血腫通常位于幕上區域，與母體抗凝治療、腹部創傷或胎兒凝血障礙有關。還需與脈絡叢乳頭狀瘤鑒別。脈絡膜叢乳頭狀瘤為實性腫瘤，常導致大量腦積水，超聲表現為擴大的側腦室內1個高回聲團塊[5]。此外，還需與顱咽管瘤、原始神經外胚層瘤、腦膜瘤、室管膜瘤等病變鑒別[5]。

3.5 胎兒顱內腫瘤治療與預后

與成人畸胎瘤不同，胎兒未成熟畸胎瘤比例高。由于生長迅速，破壞和壓迫周圍正常腦組織，故病死率極高。ISAACS[4]對90例確診為胎兒顱內畸胎瘤患者進行跟蹤隨訪，發現約一半胎兒在孕30周之前已經死亡，約42%出生后1周內死亡，其總體生存率約7.8%。有研究對49例確診為胎兒顱內畸胎瘤患者進行跟蹤隨訪，發現無論何種途徑分娩，均于新生兒期死亡[5]。腫瘤體積越大、診斷孕周越早，預后越差。故國內產前發現的病例一般行治療性引產，國外通常剖宮產結束分娩，但分娩過程中可能導致自發性顱骨破裂。目前國外已有成功手術切除嬰兒顱內未成熟畸胎瘤的報道[12]，但仍缺乏大樣本量研究及隨訪，宮內治療仍在探索階段[13]。輔助治療目前爭議較大。化療可延緩腫瘤的生長，并避免放療，但其可對大腦的正常發育產生嚴重影響[14]。

一般認為，腫瘤的大小、部位及病理性質是影響其預后的重要因素。但研究發現，孕齡、血紅蛋白水平、血小板計數、甲胎蛋白水平與未成熟畸胎瘤發生發展相關[3]，考慮未成熟畸胎瘤預后可能與胎兒自身機體條件有關。NARIAI等[15]發現，高MIB1/ki-67增殖指數增高，可作為顱內未成熟畸胎瘤一個獨立的預后不良因素。與胎兒骶尾部畸胎瘤好發于女童不同，胎兒顱內畸胎瘤男女發病率無明顯差異[5]。目前尚未發現家族性病例報道。

因此，對產前發現的病例，建議在詳細檢查評估后，向患者提供詳細的咨詢，結合診斷孕周、病情及患者意愿，做出個體化的選擇和處理。