右美托咪啶用于神經(jīng)腫瘤手術(shù)運(yùn)動誘發(fā)電位監(jiān)測期的臨床觀察*

王靜靜，戴寒英

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科，合肥 230022；2.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科 330006)

運(yùn)動誘發(fā)電位(MEP)可直接反映皮質(zhì)脊髓束運(yùn)動傳導(dǎo)功能狀態(tài)，對預(yù)防或避免醫(yī)源性不可逆神經(jīng)損傷，提高手術(shù)精準(zhǔn)度和改善患者術(shù)后生活質(zhì)量有重要臨床價值[1]。研究報道，麻醉誘導(dǎo)前靜脈輸注右美托咪啶(DEX)負(fù)荷劑量0.50 μg·kg-1，維持以丙泊酚、瑞芬太尼復(fù)合DEX 0.50 μg·kg-1·h-1至手術(shù)結(jié)束，能改善麻醉質(zhì)量，保證MEP監(jiān)測順利實(shí)施[2]。有學(xué)者認(rèn)為術(shù)中持續(xù)泵注DEX，患者蘇醒時間及拔管時間均延長[3]，且負(fù)荷劑量DEX會增加低血壓、心動過緩的發(fā)生率，并影響MEP的監(jiān)測質(zhì)量。本研究探討在神外手術(shù)MEP監(jiān)測期(硬腦膜切開即刻至腫瘤組織完全切除)持續(xù)泵注DEX對患者的影響，為臨床用藥提供新的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年7月至2018年12月南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院擇期行MEP監(jiān)測的神經(jīng)外科顱腦腫瘤切除手術(shù)患者80例，男40例，女40例，年齡18～65歲，體重40～80 kg，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級。納入標(biāo)準(zhǔn)：顱腦腫瘤，年齡大于或等于18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：神經(jīng)肌肉傳遞功能障礙性疾病及重癥肌無力、肢體運(yùn)動異常患者；腫瘤壓迫或侵犯腦感覺區(qū)，語言區(qū)或聽覺區(qū)者；嚴(yán)重心、肝、腎疾病患者；對DEX過敏者；術(shù)前服用過鎮(zhèn)靜劑、抗憂郁藥等。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將患者分為N、D1、D2、D3 4組，每組20例。4組患者性別、年齡、身高、體重比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，并與患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1麻醉方法

術(shù)前患者常規(guī)禁食8～12 h，禁飲8 h，無術(shù)前用藥。入室后開放靜脈通道，使用多功能監(jiān)護(hù)儀(PHILIPS MP20)持續(xù)監(jiān)測患者心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、脈搏血氧飽和度(SpO2)和腦電雙頻指數(shù)(BIS)值，局部麻醉下行左側(cè)橈動脈及右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)并行相應(yīng)壓力監(jiān)測。麻醉誘導(dǎo)前D1組患者15 min內(nèi)靜脈輸注DEX (200 μg/2 mL，批號：A11170606)0.50 μg/kg，維持0.50 μg·kg-1·h-1至監(jiān)測期結(jié)束。麻醉誘導(dǎo)：靜脈輸注咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg、丙泊酚2.00 mg/kg、舒芬太尼0.40 μg/kg、順式阿曲庫銨0.15 mg/kg，給氧去氮4 min后插入氣管導(dǎo)管，連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，潮氣量8～10 mL/kg，呼吸頻率12次/分，呼氣末二氧化碳(PETCO2)維持在30～35 mm Hg。麻醉維持：靜脈泵注丙泊酚4.00～10.00 mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼0.10 μg·kg-1·min-1，順式阿曲庫銨1.00 μg·kg-1·min-1，控制BIS值在45～55。開顱后準(zhǔn)備切開硬腦膜時，所有患者停止使用肌肉松弛藥，丙泊酚和瑞芬太尼繼續(xù)泵注，同時，D2組患者在監(jiān)測期經(jīng)靜脈15 min輸注DEX 0.50 μg/kg后以0.50 μg·kg-1·h-1輸注至監(jiān)測期結(jié)束；D3組患者持續(xù)靜脈泵注DEX 0.50 μg·kg-1·h-1至監(jiān)測期結(jié)束即腫瘤切除時；N組患者不使用DEX。4組患者腫瘤切除后均停止靜脈泵注DEX，恢復(fù)使用原劑量順式阿曲庫銨，手術(shù)結(jié)束前30 min停用順式阿曲庫銨，縫合皮膚結(jié)束時停用丙泊酚和瑞芬太尼。

術(shù)中若出現(xiàn)高血壓[收縮壓(SBP)>160 mm Hg]或血壓過低(SBP<90 mm Hg)則靜脈注射拉貝洛爾10 mg或多巴胺2 mg；若出現(xiàn)竇性心動過速(HR>100次/分)或竇性心動過緩(HR<45次/分)，靜脈注射艾司洛爾10 mg或阿托品0.3 mg，必要時重復(fù)注射。

1.2.2神經(jīng)電生理監(jiān)測方法

選擇Cadwell公司的Cascade型號的神經(jīng)電生理監(jiān)測儀進(jìn)行MEP監(jiān)測。采用針式電極刺入監(jiān)測肌肉處，如拇短展肌、肱二頭肌、腓腸肌及脛骨前肌等。刺激電極采用手持式皮質(zhì)電刺激器依據(jù)體表感覺誘發(fā)電位(SSEP)定位的中央溝直接刺激中央前回，刺激模式為雙相方波脈沖，頻率為60 Hz，刺激時間3 s，時程1 ms，刺激初始電流強(qiáng)度為2 mA，以1 mA遞增，最高電流強(qiáng)度為16 mA，直至相應(yīng)肌肉收縮及誘發(fā)MEP，若無法引出MEP，10～15 min再次刺激運(yùn)動皮質(zhì)。根據(jù)檢測結(jié)果調(diào)整合適的手術(shù)部位。

1.2.3觀察指標(biāo)

(1)觀察患者入室時(T0)、切皮時(T1)、停肌松藥時(T2)，停肌松藥15 min(T3)、60 min(T4)、電生理實(shí)驗(yàn)結(jié)束時(T5)的HR、MAP、SpO2和BIS值；(2)誘發(fā)MEP的電流強(qiáng)度及等待時間，T4時大魚際肌MEP的波幅，麻醉維持期丙泊酚的使用劑量；(3)患者蘇醒時間(從手術(shù)結(jié)束至呼之睜眼的時間)、拔管時間(從手術(shù)結(jié)束至呼吸頻率大于12次/分、潮氣量大于6 mL/kg可以拔出氣管導(dǎo)管的時間)、拔管1 h后的評分Ramsay鎮(zhèn)靜(RSS)及評分視覺模擬(VAS)；(4)圍術(shù)期發(fā)生嗆咳、躁動、高血壓、低血壓、心動過緩、惡心嘔吐等不良反應(yīng)事件發(fā)生的例數(shù)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 4組患者不同時刻HR、MAP水平比較

與T0比較，N組T1～5時HR明顯增快，MAP明顯升高(P<0.05)；D2、D3組T1～2時HR增快、MAP升高(P<0.05)。N組T1～5時HR、MAP明顯高于D1組，T3～5時HR、MAP高于D2、D3組(P<0.05)；D1組T1～2HR、MAP低于D2、D3組(P<0.05)；D2組T3～5時HR、MAP低于D3組(P<0.05)，見表1。

表1 4組患者不同時間點(diǎn)HR、MAP比較

2.2 4組患者丙泊酚用量與MEP監(jiān)測質(zhì)量比較

首次誘發(fā)MEP的電流強(qiáng)度N組高于D1、D2、D3組(P<0.05)，D3組低于D2組(P<0.05)；T4時大魚際肌MEP波幅N組低于D1、D2、D3組，D3組高于D2組(P<0.05)；麻醉維持期D1、D2、D3組丙泊酚用量均低于N組，D3組高于D1組(P<0.05)，見表2。

表2 4組患者丙泊酚用量與MEP監(jiān)測質(zhì)量比較(n=20)

2.3 4組患者麻醉恢復(fù)指標(biāo)及拔管后1 h VAS、RSS比較

D1組蘇醒時間及拔管時間明顯長于N、D2、D3組(P<0.05)；拔管1 h后N組VAS高于D1、D2、D3組，RSS低于D1組(P<0.05)，見表3。

表3 4組患者麻醉恢復(fù)指標(biāo)及拔管后1 h VAS、RSS比較

2.4 4組患者術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

D1組心動過緩的發(fā)生率明顯高于N組(χ2=7.059，P=0.008)，低血壓發(fā)生率高于N、D3組(χ2=5.625，P=0.018)，見表4。

表4 4組患者術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%),n=20]

3 討 論

MEP是目前常用的術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測項(xiàng)目，手術(shù)操作者可通過MEP對腦、脊髓進(jìn)行定位及評估，提高術(shù)中決策力，減少手術(shù)導(dǎo)致的神經(jīng)元等相關(guān)組織發(fā)生的不可逆損傷，可為評估手術(shù)預(yù)后效果提供準(zhǔn)確而客觀的指標(biāo)[4]。DEX屬于一種高效、高選擇α2腎上腺素受體激動藥，有研究報道，DEX具有完善的鎮(zhèn)靜、催眠效果，能夠減輕術(shù)中傷害性刺激、降低麻醉藥物用量、調(diào)控血流動力學(xué)穩(wěn)定及腦保護(hù)等功能[5]。靜脈注射DEX后，起效時間為15 min，消除半衰期為2 h，其時量相關(guān)半衰期隨輸注時間增加而明顯延長，輸注1 h為25 min，而輸注250 min后達(dá)8 h之久，王曉芳[6]發(fā)現(xiàn)術(shù)中持續(xù)輸注DEX，患者自主呼吸恢復(fù)時間及拔管時間均延長。本研究結(jié)果顯示，D1組拔管時間較N、D2、D3組延長(P<0.05)。由于氣管導(dǎo)管留置時間較長，麻醉機(jī)管道易被細(xì)菌污染，特別是螺紋管、呼吸氣囊等內(nèi)的細(xì)菌隨著患者的呼吸侵入下呼吸道，導(dǎo)致患者術(shù)后下呼吸道感染的危險性增加。因此，縮短DEX輸注時間對降低患者氣管導(dǎo)管拔管時間至關(guān)重要。

臨床應(yīng)用中，DEX的作用效果不僅與輸注時間有關(guān)，且與輸注劑量同樣相關(guān)。雖然，DEX可抑制交感神經(jīng)細(xì)胞發(fā)放沖動，降低交感神經(jīng)張力和血漿兒茶酚胺水平，從而起到血壓下降和HR減慢的作用，但負(fù)荷劑量DEX會增加不良反應(yīng)如低血壓、心動過緩的發(fā)生[7]。研究顯示，行神經(jīng)外科手術(shù)時輸注前無負(fù)荷劑量，持續(xù)泵注DEX 0.20～0.60 μg·kg-1·h-1可以提供足夠的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，且血流動力學(xué)指標(biāo)改變很小[8]。本研究中，D1、D2組負(fù)荷劑量DEX輸注后患者HR明顯減慢、血壓明顯降低，而D3組未見明顯改變，提示負(fù)荷劑量的DEX導(dǎo)致劑量依賴性的動脈血壓下降，并伴隨HR和心排血量的下降，影響血流動力學(xué)的穩(wěn)定性[9]。而持續(xù)靜脈泵注DEX可通過作用于中樞突觸后及交感神經(jīng)末梢突觸前α2腎上腺素受體抑制去甲腎上腺素(NE)釋放及神經(jīng)元興奮，阻斷疼痛信號傳導(dǎo)，減緩血壓降低和HR減慢，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定[8]。拔管1 h后N組VAS較高、RSS較低，D1、D2、D3組VAS及RSS比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，說明DEX具有良好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)痛作用，但延長輸注時間并不能明顯增強(qiáng)其臨床效果，這可能與DEX用藥劑量較少且從停藥至評估時間間隔較長有關(guān)。

苯磺酸順式阿曲庫銨是中效的非去極化肌松藥，肌松維持時間約40 min[10]，停肌松藥60 min后對MEP監(jiān)測質(zhì)量影響較輕微。N組泵注丙泊酚劑量較大，可抑制脊髓灰質(zhì)α運(yùn)動神經(jīng)元的活動，對MEP產(chǎn)生劑量依賴性的波幅下降及潛伏期的不變或延長[11]，導(dǎo)致首次誘發(fā)MEP的電流強(qiáng)度最大、T4時大魚際肌波幅最低。MAHMOUD等[12]發(fā)現(xiàn)丙泊酚-瑞芬太尼用于MEP監(jiān)測麻醉時，在獲得MEP基礎(chǔ)波形后，10 min內(nèi)輸注DEX 1.00 μg·kg-1·h-1可使MEP波幅明顯減弱。其可能原因?yàn)镈EX快速與其受體結(jié)合后，達(dá)到一定血藥濃度可導(dǎo)致患者肌張力降低，產(chǎn)生一定的肌松作用[13]。雖然DEX在神經(jīng)肌肉接頭處沒有特異性受體，但α2腎上腺受體激動劑在DEX達(dá)到血藥濃度后能抑制鈣離子內(nèi)流，促進(jìn)鉀離子外流，造成細(xì)胞超極化，阻止中樞神經(jīng)系統(tǒng)突觸前膜釋放乙酰膽堿，進(jìn)而加強(qiáng)非去極化肌松藥的作用。DEX作為一種高效的α2腎上腺受體激動劑，也可能有類似的作用延長肌松劑的作用時間，導(dǎo)致T4時D1、D2組MEP波幅較低。

綜上所述，神經(jīng)外科手術(shù)術(shù)中長時間輸注DEX可延長患者拔管時間，MEP監(jiān)測期輸注負(fù)荷劑量DEX會影響其監(jiān)測質(zhì)量，而MEP監(jiān)測期無負(fù)荷劑量持續(xù)靜脈泵注DEX(0.50 μg·kg-1·h-1)，可提高神經(jīng)電生理監(jiān)測質(zhì)量，降低不良事件的發(fā)生率，是一種更精準(zhǔn)、安全的麻醉方法。但本研究樣本量小，未進(jìn)行多中心研究，還需進(jìn)一步的探討。