強化胰島素治療對ICU獲得性衰弱的干預效果Meta分析*

張　霞,郝巍巍,鄭喜蘭,王匯平,吳華煉,江智霞△

(1.遵義醫學院研究生院， 貴州遵義563003；2.遵義醫學院附屬醫院ICU，貴州遵義 563000；3.遵義醫學院附屬醫院護理部，貴州遵義 563000)

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強化胰島素治療對ICU獲得性衰弱的干預效果Meta分析*

張霞1，2,郝巍巍1,鄭喜蘭3,王匯平3,吳華煉1，2,江智霞3△

(1.遵義醫學院研究生院， 貴州遵義563003；2.遵義醫學院附屬醫院ICU，貴州遵義 563000；3.遵義醫學院附屬醫院護理部，貴州遵義 563000)

[摘要]目的系統評價強化胰島素治療對ICU患者ICU獲得性衰弱(ICUAW)的干預效果，為制訂ICU獲得性衰弱干預策略提供參考依據。方法計算機及手工檢索CBM、CNKI、萬方、維普、PubMed、Cochrane Library、EMBASE、ISI數據庫中相關文獻，由兩名研究者按嚴格的標準進行文獻篩選、質量評價及數據提取，采用RevMan5.3軟件對提取數據進行Meta分析。結果納入分析文獻3篇，ICU患者2 788例，其中試驗組1 380例，對照組1 408例，Meta分析結果顯示與常規胰島素治療相比，強化胰島素治療可降低ICUAW的發病率(RR=0.61，95%CI：0.42～0.89，P=0.01)，但其對患者ICU病死率(RR=0.74，95%CI：0.47～1.17，P=0.20)、患者院內病死率(RR=0.81，95%CI：0.58～1.13，P=0.22)、ICU監護時間(MD=0，95%CI：-0.37～0.37，P=1.00)、機械通氣時間(MD=-1.48，95%CI：-3.43～0.47，P=0.14)的影響不明顯。結論基于現有證據得出強化胰島素治療可減少ICU患者ICUAW的發病率，但其對患者ICU病死率、院內病死率、ICU監護時間及機械通氣時間的影響還需進一步研究驗證。

[關鍵詞]強化胰島素治療；ICU獲得性衰弱；Meta分析

ICU獲得性衰弱(Intensive care unit acquired weakness，ICUAW)是ICU患者常見的一種獲得性神經肌肉功能障礙疾病，也稱ICU獲得性肌無力、ICU獲得性神經肌肉疾病、危重病性多發性神經肌病等，其在ICU患者中發病率為25%～85%[1]，膿毒癥患者使用皮質類固醇治療時其發病率可高達100%[2]，患者常表現為無明顯原因的肢體彌漫性對稱性衰弱或無力、肌張力降低、深腱反射減弱或消失，常伴呼吸衰竭及脫機困難[3]，其后遺癥出院后可持續數月至數年，嚴重影響患者生活質量[4]。到目前為止，ICUAW仍無明確有效的治療方法[5]。有研究表明，ICUAW患者血糖水平明顯高于非ICUAW患者[6]，故有人提出了強化胰島素治療措施，即通過對患者進行胰島素治療將患者血糖控制在80～110 mg/dL[7]，但強化胰島素治療措施提出后也備受爭議[8]。本文系統評價國內外發表的與強化胰島素治療對ICUAW干預效果相關的隨機對照研究及半隨機研究類文獻，分析其對ICUAW的干預效果，為ICUAW干預策略的制訂提供參考依據。

1資料與方法

1.1檢索策略中文檢索詞：獲得性衰弱、危重病性多發性神經病、危重病性肌病、危重病性多發性神經肌病、獲得性神經肌肉障礙、獲得性神經肌肉疾病、獲得性神經肌肉紊亂、獲得性肌無力、獲得性癱瘓、獲得性四肢輕癱、獲得性麻痹、獲得性多發性神經病、獲得性肌病、危重病性疾病性多發性神經病、危重病性疾病性多發性神經肌病、危重病性疾病性肌病、ICUAW、CIP、CIM、CIPNM、CINM、CINMA、ICUAP、胰島素。英文檢索詞：Intensive care unit acquired weakness、critical illness polyneuropaty、critical illness myopathy、critical illness polyneuromyopathy、critical illness neuromuscular abnormality、acquired neuromuscular disorder、acquired neuromuscular dysfunction、acquired neuromuscular disease、intensive care unit acquired paresis、acquired quadriplegia、ICUAW、CIP、CIM、CIPNM、CINM、CINMA、ICUAP、insulin。檢索詞由主題詞與自由詞結合構成，檢索詞經多次預檢后確定，計算機及手工檢索CBM、CNKI、萬方、維普、PubMed、Cochrane Library、EMBASE及ISI數據庫(檢索時間：建庫至2015年8月)。

表1　納入分析文獻基本特征

①:ICUAW發病率；②：ICU病死率；③：院內病死率；④：ICU監護天數；⑤：機械通氣天數。

1.2納入與排除標準(1)研究類型：隨機對照試驗及半隨機對照試驗；(2)研究對象：ICU成人患者(≥18歲)，性別、種族不限；(3)干預措施：強化胰島素治療；(4)對照措施：常規胰島素治療；(5)結局指標：主要指標為ICUAW發病率，次要指標為ICU病死率、院內病死率、ICU監護時間及機械通氣時間。排除重復發表、信息不全、數據無法提取的文獻。因ICUAW尚無統一診斷標準，故ICUAW診斷根據電生理檢查或臨床評估確定。

1.3文獻質量評價標準根據2011年更新的5.1.0版Cochrane手冊從7個領域對文獻偏倚風險進行評估，具體包括隨機序列的產生、分配隱藏、研究者和受試者施盲、研究結果盲法評估、結果數據完整性、選擇性報告研究結果和其他偏倚來源，每條指標采用低度偏倚風險(+)、偏倚風險不確定(？)、高度偏倚風險(-)進行判斷[9]。

1.4文獻篩選及質量評價由兩名研究者據文獻納入、排除及質量評價標準獨立篩選及評價文獻，如遇分歧，進行討論，如討論不能解決，交由第三方進行裁決。

1.5資料提取與整合參照PICO原則設計資料提取表(P:研究對象，I：干預措施，C：研究對照，O：研究結果)。提取納入研究基本特征(題目、作者、發表地區、發表年限等)、干預措施、患者血糖水平、ICUAW發病率、患者ICU病死率、患者院內病死率、患者ICU監護時間及患者機械通氣時間等數據。采用RevMan5.3軟件進行Meta分析，二分類變量采用相對危險度(RR)及其95%可信區間(CI)為效應統計量，連續性變量采用均數差(MD)及其95%CI為效應統計量進行描述。各研究間異質性檢驗采用χ2檢驗，若異質性不明顯(I2≤50%，P>0.1)，選擇固定效應模型(Fixed effects model)計算合并效應量；如異質性檢驗結果顯示各研究間存在明顯異質性(P≤0.1，I2>50%)，則采用隨機效應模型(Random effects model)進行合并分析。

2結果

2.1文獻篩選過程及結果共檢索到729篇文獻，其中中文獻數據庫70篇，英文數據庫659篇，重復文獻163篇，閱讀題目與摘要排除綜述46篇、無關文獻502篇、語種不符等文獻4篇，閱讀全文排除不符合納入標準文獻11篇，最終納入分析文獻3篇，均為隨機對照試驗。

2.2納入文獻基本特征納入分析文獻3篇，ICU患者2 788例，其中試驗組1 380例，對照組1 408例，3篇文獻均通過強化胰島素治療將試驗組血糖控制在正常范圍(80～110 mg/dL[7,10]，80～140 mg/dL[11])，而對照組由采用常規治療維持患者血糖水平(180～200 mg/dL[7,11]，180～215 mg/dL[10])，見表1。

2.3納入文獻質量評價納入分析文獻中，1篇文獻隨機序列產生、分配隱藏、受試者與研究者施盲完整性不清楚[11]，2篇文獻結果數據完整性存在高風險[7，10]，其他文獻及條目均為低風險，納入分析文獻質量較高，文獻質量評價過程及結果具體見圖1、2。

圖1　文獻風險偏倚總結圖

圖2　文獻風險偏倚圖

2.4Meta分析結果

2.4.1ICUAW發病率3篇文獻均分析了強化胰島素治療對ICUAW發病率的影響，納入ICU患者2 788例，進行ICUAW診斷篩查患者823例，其中試驗組385例，對照組438例，發生ICUAW患者351例。異質性檢驗結果表明研究間異質性明顯(P=0.05，I2=67%)，故采用隨機效應模型進行Meta分析，結果差異有統計學意義(RR=0.61，95%CI:0.42～0.89，P=0.01)。

2.4.2ICU病死率納入分析文獻2篇，ICU患者2 748例，其中試驗組1 360例，對照組1 388例，死亡患者404例，異質性檢驗結果表明研究間異質性明顯(P=0.04，I2=76%)，故采用隨機效應模型進行Meta分析，結果差異無統計學意義(RR=0.74，95%CI:0.47～1.17，P=0.20)。

2.4.3院內病死率納入分析文獻2篇，ICU患者2 748例，其中試驗組1 360例，對照組1 388例，院內死亡患者604例，異質性檢驗結果表明研究間異質性明顯(P=0.05，I2=73%)，故采用隨機效應模型進行Meta分析，結果差異無統計學意義(RR=0.81，95%CI:0.58～1.13，P=0.22)。

2.4.4ICU監護時間納入分析文獻2篇，ICU患者2 908例，其中試驗組1 360例，實驗1 388例，異質性檢驗結果表明研究間異質性不明顯(P=1，I2=0%)，故采用固定效應模型進行Meta分析，結果差異無統計學意義(MD=0，95%CI:-0.37～0.37，P=1.00)。

2.4.5機械通氣時間納入分析文獻3篇，ICU患者2 788例，其中試驗組1 380例，對照組1 408例。異質性檢驗結果表明研究間異質性明顯(P=0.0002，I2=88%)，故采用隨機效應模型進行Meta分析，結果差異無統計學意義(MD=-1.48，95%CI:-3.43～0.47，P=0.14)。

3討論

3.1Meta分析結果經分析，本文得出強化胰島素治療可降低患者ICUAW的發病率，但其對患者ICU病死率、院內病死率、ICU監護時間及機械通氣時間影響效果分析結果差異無統計學意義。強化胰島素治療對ICUAW發病影響的機制尚不清楚，van den Berghe等[7]的研究認為強化胰島素治療對ICUAW發病的影響可能與高血糖對神經肌肉功能的損害有關，患者高血糖或胰島素缺乏時可促進神經軸突功能障礙或退變，引發神經肌肉功能障礙，此外，Weber-Carstens等[12]的研究認為血糖急性或慢性升高可引起葡萄糖轉運蛋白4(GLUT4)運載體下調，磷酸腺苷活化蛋白激酶(AMPK)激活失敗，對神經肌肉造成損害，可Siroen等[13]的研究認為強化胰島素治療對ICU患者的作用與非對稱二甲基精氨酸濃度調節有關。此外，有研究得出強化胰島素治療可增加患者2.4%的死亡率[8]，但經分析本文得出強化胰島素治療對患者ICU死亡率、院內死亡率、ICU監護時間影響尚未確定，這與Hermans等[14]的研究結果不同，這可能是本文選用分析指標與其不同有關。

3.2臨床啟示經分析，本文得出強化胰島素治療可降低ICUAW的發病率。建議采用強化胰島素治療對ICUAW患者進行干預，但具體應用需結合患者實際情況。據報道，強化胰島素治療可增加患者低血糖的風險，支持強化胰島素治療的兩個單中心研究結果在其他中心的試驗中未能重復[8]。此外強化胰島素的治療效果可受患者體內某些激素水平、藥物濃度影響及一些輔助治療措施影響，如Vanhorebeek等[15]的研究得出低濃度皮質醇時強化胰島素治療效果更好，Patel等[16]的研究表明為患者進行強化胰島素治療時采取早期活動可提高其療效，降低患者對胰島素的需求量。

3.3本文局限及啟示本文納入分析文獻中，文獻質量較高，可因納入文獻類型限制，可能未涵蓋所有相關文獻；納入分析文獻中，異質性檢驗結果明顯，這可能與文獻研究方法、納入研究對象種族、患者病情嚴重程度等不同有關，因納入分析文獻數量少，故只采用隨機效應模型進行分析，未探討其異質性來源，故而影響了研究結果的可靠性；納入分析文獻均為單中心研究，故希望將來有更多的多中心研究對此干預措施進一步驗證，也希望有更高質量的系統評價出現，為明確強化胰島素治療對ICUAW干預效果提供有力證據。

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The effectiveness of intensive insulin therapy for preventing intensive care unit acquired weakness：a Meta-analysis*

Zhang Xia1,2,Hao Weiwei1,Zheng Xilan3,Wang Huiping3,Wu Hualian1,2,Jiang Zhixia3△

(1.Gradua to School of Zunyi Medical College,Zunyi,Guizhou 563003,China;2.Intensive Care Unit in theAffiliated Hospital of Zunyi Medical College,Zunyi,Guizhou 563000,China;3.Department ofNursing in the Affiliated Hospital of Zunyi Medical College,Zunyi,Guizhou 563000,China)

[Abstract]ObjectiveTo assess the effect of the intensive insulin therapy for preventing the intensive care unit acquired weakness systematically,in order to provide reference for making the intervention strategy.MethodsWe searched the database CBM,CNKI,WanFang Data,VIP,PubMed,Cochrane Library,EMBASE and ISI from the day of establishment to Dec 2014 to find the relevant studies with computer and by hand.Two researchers selected the studies,evaluated the quality of the articles and extracted data according to the rigorous criterion,then we performed the Meta-analysis on the data with the software RevMan5.3.ResultsThree articles were enrolled,2 788 patients in the intensive care unit were recruited,including 1 380 patients were from the experimental group and 1 408 patients came from the controlled group.The result of the Meta-analysis showed that compared to the conventional insulin therapy,intensive insulin therapy reduced the incidence of intensive care unit weakness(RR=0.61,95%CI:0.42-0.89,P=0.01),but there was no statistical significance of it on the the intensive care unit mortality(RR=0.74,95%CI:0.47-1.17,P=0.20),the hospital mortality(RR=0.81,95%CI:0.58-1.13,P=0.22)，the duration of intensive care unit stay(MD=0,95%CI:-0.37-0.37,P=1.00) and the duration of mechanical ventilation(MD=-1.48,95%CI:-3.43-0.47,P=0.14).ConclusionIntensive insulin therapy can reduce the incidence of intensive care unit acquired weakness,but the effect of it on the intensive care unit mortality,hospital mortality,duration of intensive stay and duration of mechanical ventilation needs further research to verify.

[Key words]intensive insulin therapy;intensive care unit weakness;Meta-analysis

doi:·循證醫學·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.11.027

* 基金項目：貴州省2013～2014年度國家臨床重點?？平ㄔO項目(國衛辦醫函[2013]544號);貴州省衛生計生委科學技術基金(gzwjkj2014-1-077)。

作者簡介：張霞(1985-)，護師，在讀碩士，主要從事臨床護理工作?！魍ㄓ嵶髡撸珽-mail:jzxhl@126.com。

[中圖分類號]R47

[文獻標識碼]A

[文章編號]1671-8348(2016)11-1531-03

(收稿日期：2015-10-18修回日期：2015-12-12)