交鎖髓內釘內固定與外固定支架治療開放性脛腓骨骨折的臨床效果

張炎

河南濮陽縣人民醫院骨科 濮陽 457100

脛腓骨開放性骨折是骨科臨床常見的四肢骨折類型之一，多由高能量創傷導致，而且多合并嚴重的軟組織損傷，加之脛骨前內側緊貼皮膚等解剖特點，不但手術難度大，而且術后康復更加困難[1]。基于此，我們采用本項小樣本前瞻性研究，以初步探討交鎖髓內釘內固定與外固定支架治療開放性脛腓骨骨折的臨床效果。

1 材料與方法

1.1一般資料本研究經院倫理委員會審批，納入2018-10—2019-12我院收治的開放性脛腓骨骨折患者。納入標準：(1)術前經X線、CT等影像學檢查明確診斷。(2)單側且無嚴重神經血管損傷的開放性脛腓骨骨折。(3)年齡≥18歲。(4)患者均簽署知情同意書。排除標準：(1)合并嚴重心、腦、腎等臟器嚴重病變及內分泌、血液、免疫等系統疾病。(2)骨腫瘤患者。(3)隨訪資料不全者。依據不同治療方法分為交鎖髓內釘內固定術組(髓內釘組)和外固定支架組(外支架組)。

1.2方法[2-4]2組患者入院后均完善常規檢查和專科檢查。積極處理合并癥，穩定患者的生命體征。嚴格按照清創、骨折復位固定的原則和要求，清除失活組織及異物。復位骨折，盡量恢復小腿長度和軸線。外支架組：連續硬膜外麻醉，患者仰臥，患肢保持中立位。C型臂X線機透視下復位滿意后根據軟組織損傷情況及患肢長度選取合適的外固定架。選擇相應進釘點，經皮鉆孔進入，旋入螺紋釘，適當調整外固定支架，保證各個關節完全鎖緊。髓內釘組：全身麻醉或連續硬膜外麻醉，患者仰臥，大腿根部置氣壓止血帶止血。C型臂X線機透視直視下實施復位。保持髖關節屈曲45°和踝關節處于中立位。于髕骨內側下緣、脛骨結節上方約2 cm處，做4～5 cm縱切口，逐層分離。在脛骨結節上方的脛骨平臺下約1 cm處，以骨錐向下穿透骨皮質，逐級擴髓器擴髓，取適當髓內釘打入骨折遠端。在近端和遠端瞄準器輔助下分別將2枚螺釘行近、遠兩端交鎖螺栓固定。2組患者術后均予以廣譜抗生素預防感染。定期復查X線片，根據患者恢復情況適時開展康復鍛煉。

1.3觀察指標(1)手術時間、術中出血量、術后骨折愈合時間。(2)隨訪6～10個月期間的并發癥。(3)隨訪6個月時根據Johner-Wruh評分標準評定肢體功能。優：膝踝關節活動度正常，無疼痛，正常步態。良：踝關節活動度基本正常，可存在內外翻畸形2°～5°，偶有疼痛，正常步態。可：前后畸形10°～20°，中度疼痛，輕度跛行步態。差：有骨不連、骨髓炎、重度血管和神經損害。內外翻畸形>10°，前后畸形>20°，旋轉畸形>20°，短縮>20 mm，重度疼痛，明顯跛行步態。

2 結果

2.1患者的基線資料研究周期內共納入符合標準的患者69例。2組患者的基線資料差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者基本資料比較

2.2手術時間、術中出血量、術后骨折愈合時間2組手術時間及術中出血量差異無統計學意義(P>0.05)。髓內釘組術后骨折愈合時間短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者手術時間、術中出血量、術后骨折愈合時間比較

2.3術后并發癥及治療效果髓內釘組術后并發癥發生率低于外支架組，優良率高于外支架組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組并發癥發生率比較

2.4治療效果髓內釘組治療優良率高于外支架組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療效果比較[n(%)]

3 討論

手術是治療開放性脛腓骨骨折的主要手段。其中外固定支架治療開放性脛腓骨骨折只需要經皮鉆孔穿釘，具有組織損傷小、不會對髓內及骨折局部血液供應造成過多干擾、手術操作和去除外固定支架方便、手術時間短等優點[5]。但支架本身在力學上存在一定的局限性，術后發生骨折塊移位、骨折對位不良等并發癥風險高，影響骨折愈合；同時其外形體積較龐大，給患者術后早期開展功能鍛煉及生活帶來不便，還會因再次外傷出現新的損傷[6-7]。因此，在患者一般情況穩定后，外固定支架應有計劃轉為內固定，其時機以5～14 d為宜[8]。

交鎖髓內釘屬于軸向型彈性內固定方法，治療脛腓骨骨折時可通過中軸線對骨折端實施彈性固定。由于偏心固定操作產生的壓力會有一定的遮擋，可使骨折端局部對抗旋轉、折彎及剪切應力最大程度得以提高，骨折端的穩定尤為明顯，更加符合生物力學原則。同時交鎖髓內釘鎖釘和螺孔的微動效果可誘導骨形成，刺激初始骨痂反應，進一步促進骨折愈合，具有良好的生物相容性[9-10]。我們對69例開放脛腓骨骨折患者分別采用交鎖髓內釘內固定和外固定支架治療。結果顯示：雖然后者手術創傷小，但前者術后并發癥少，骨折愈合時間短、膝和踝關節功能恢復優良率高，與鞠超杰等[11]報告的結果相似，效果肯定。臨床實踐中我們體會，髓內釘手術操作相對復雜，對術者的操作水平要求較高。是否獲得更好的效果與徹底清創、合理選擇固定方式，以及早期應用抗生素等密切相關[12]。

綜上所述，交鎖髓內釘內固定治療開放性脛腓骨骨折，骨折愈合時間短、并發癥發生率低、治療優良率高。本研究不足之處為樣本量偏小，且對患者年齡分組、受傷嚴重程度、并發損傷情況等混雜變量的控制缺乏精準。今后還需要進行大樣本、多中心的高質量研究，對該結論提供更為有力的證據。