以安全為核心的互聯網醫院醫保支付實踐探索

付超 王曉光

摘? 要： 在新型冠狀病毒傳播疫情期間，為了滿足慢病患者復診開藥的需求;同時解決人員密集的問題，我院自建平臺建立互聯網醫院，構建邊界完善的醫保支付體系，實現“零接觸”就診模式。提出全方位保障互聯網醫院醫保支付安全的新模式，實現患者身份的有效驗證，醫保線上支付、實時結算。新模式保證了醫保結算的實時性和準確性，保障了醫保基金安全和患者隱私安全，大大提升了參保患者的就醫體驗。

關鍵詞： 互聯網醫院; 在線支付; 互聯網+; 支付安全

中圖分類號：R197;TP309????????? 文獻標識碼：A???? 文章編號：1006-8228（2021）01-114-03

Practice and exploration of medical insurance payment in Internet

hospital with the core of security

Fu Chao1， Wang Xiaoguang2

（1. Tianjin Fourth Central Hospital， Tianjin 300140， China; 2. Tianjin Fourth Central Hospital）

Abstract： During the COVID-19 epidemic， in order to satisfy the demand of prescribing drugs for the patients with chronic diseases， and solve the problem of crowded personnel， an Internet hospital is established by building a platform in our hospital ， and a medical insurance payment system with perfect boundary is built to realize "zero contact" medical treatment mode. This paper puts forward a new mode that ensures the security of medical insurance payment in Internet hospital in an all-round way， to realize the effective verification of patients' identity， online payment and real-time settlement of medical insurance. The new mode ensures the real-time and accuracy of medical insurance settlement， ensures the security of medical insurance fund and patient privacy， which greatly improves experience of insured patients access to medical care.

Key words： Internet hospital; online payment; Internet plus; payment security

0 引言

2019年12月，湖北省武漢市出現新型冠狀病毒肺炎病例，并且很快向全國蔓延。2020年2月初，湖北省全面封鎖，天津也進入一級防護狀態。政府呼吁所有居民盡量不要外出，做好防護。但是，對于慢性病患者，需要長期服藥的患者，必須來醫院就診開藥，不可避免的會造成安全隱患。為了解決病人聚集的問題，我院自建平臺，于2020年4月成立互聯網醫院。我院互聯網醫院，依托于微信公眾號，作為互聯網醫院的唯一入口，病人可以在互聯網醫院，視頻問診，開藥，醫保實時結算，藥品配送到家。

據統計，患者中使用醫保的比例達到90%以上，因此，互聯網醫院提供醫保在線支付，實時結算顯得非常重要。同樣，如何保證醫保統籌賬戶、醫療數據的安全以及患者隱私的安全更是重中之重。

1 互聯網醫院面臨三大安全問題

⑴ 如何界定首診和復診

國家文件要求的復診需要拿到患者病歷資料，但是提供互聯網診療服務（復診）的醫生如何判定患者病歷的真實性、可靠性及病案質量，是否存在騙保、病歷頂替等一系列問題[1]

⑵ 互聯網醫保支付政策尚不完善

醫保目前涵蓋全國95%以上的人口，只有依托于醫保的實時支付，互聯網醫院才能實現可持續發展，這就需要國家盡快出臺互聯網診療收費政策。

⑶ 如何實現互聯互通和信息共享是互聯網醫院實現加速發展亟待解決的問題

互聯網診療是一個系統性的行為，涉及醫療、醫藥、醫保、支付等一系列問題，不同環節需要打通互聯，任何一個環節缺失或不完備，都會影響醫療機構的正常運營。

2 醫保在線支付安全性問題分析

⑴ 醫保支付身份驗證

線下醫保支付方式中，憑借醫保卡實體卡加上醫保授權秘鑰的密碼支付，來實現持卡人身份的確認。但移動支付方式下，如何確保使用者是醫保賬戶的真實持有人，核對身份真實性，需要有可靠的方式保障。

⑵ 數據對接安全性

實體醫院就診流程中，醫保賬戶與醫院HIS系統通過專線網絡進行連接，實現數據交互，進行即時結算。運行在互聯網環境下，醫保在線支付，環境相對更復雜，對安全性要求更高[2]。

⑶ 用戶使用體驗

如何將醫保在線支付，順暢地融合到全流程的移動互聯網中，實現即時結算，保障良好的用戶體驗，是互聯網醫院可持續運營的重要因素。

3 多舉措、全方位保障互聯網醫院醫保支付安全

目前，大部分醫院都建設了線上服務平臺，多數是借助第三方支付平臺實現自費病人的繳費功能[3]。由于醫保基金的安全問題，醫保在線支付的壁壘一直未能打破[4]，我院互聯網醫院不僅實現了在線實時支付，同時也多方面保障了支付的安全。我們從政策層面、硬件支撐、軟件支撐、監管平臺等多方面，對互聯網醫院進行全方位的保障。

3.1 做好信息系統安全等級保護備案

依據《信息安全技術信息系統安全等級保護定級指南》的相關標準要求，結合互聯網醫院的實際情況、系統功能和使用對象，按照確認受侵害的客體和對客體的侵害程度的定級步驟，從業務信息安全等級保護等級和系統服務安全保護等級兩個方面，對互聯網醫院進行信息系統安全等級保護。

3.2 硬件支撐，基礎設施防護，保護內外網聯通安全

互聯網醫院為了保障數據互聯互通、信息共享的安全， 在互聯網出口部署了防火墻、態勢感知、網閘等安全設備，與醫院信息系統（HIS）、檢驗系統（LIS）等相關數據服務器進行數據交互，在一定程度上降低了發生網絡安全故障的幾率。

3.3 軟件支撐，優化流程，閉環驗證，保障安全

我院互聯網醫院依托于微信公眾號，方便患者查找，同時，保證入口的唯一性，保障互聯網醫院依托實體醫院的真實性，有效性。互聯網醫院就診流程如圖1所示。

⑴ 患者身份驗證

通過姓名、身份證號或醫保卡號做身份的多重驗證。同時進行手機綁定，設置支付密碼和指紋密碼，確保支付安全。我院線下醫院為了對病人的身份進行統一管理，在2015年HIS系統中建立了身份主索引，身份證號是每個患者的唯一標識。這也為互聯網醫院建立實名認證機制，打下良好的基礎。在互聯網醫院掛號的病人，前提是在實體醫院有過就診記錄，保證了數據的真實性、有效性。視頻問診中，要求患者手持有效證件，進行身份核對，預防騙保行為。我院互聯網醫院將逐步將人臉識別，加入到身份驗證中，使得互聯網醫院的安全性，得到進一步提升。

⑵ 復診患者驗證

按照《互聯網診療管理辦法（試行）》[5]，互聯網醫院規定就醫診療，必須是復診患者。我院互聯網醫院，要求只有三個月內在實體醫院就診過的病人，才能在互聯網醫院掛號，做到了數據驗證，身份識別。同時，醫生可以在系統中查看病人的病歷信息，保證病歷內容的真實性，排除首診患者，保證安全。

⑶ 醫保線上支付安全性保障

我院互聯網醫院，目前使用的是與醫院HIS系統對接的方式，線上實時調用線下門診系統中醫保接口，實現實時結算。

在互聯網醫院診療過程中，實現了醫保智能審核，針對事前、事中、事后 3 個階段設計了審核和監控規則，支持在線查看患者近三個月就診記錄和處方開單記錄，便于醫生開立處方，保證處方流轉安全。

⑷ 診療行為全程留痕，全程保障診療安全

我院互聯網醫院，在診療過程中，實現了全程視頻錄像，從患者開始視頻問診，與醫生溝通的所有視頻內容都被記錄下來。這樣不僅保障了醫生和患者雙方的利益，而且，在日后出現醫患矛盾時，也能提供有效的法律依據。

4 互聯網醫院監管平臺，事前、事中、事后全方位保障安全

互聯網醫療從誕生起就面臨著監管難題，“隔空問診”的風險屢被提起，醫生的在線診療行為如何合規、醫療事故權責如何界定等，都是一直沒有明確的問題。2019年12月，按照《市衛生健康委關于加強互聯網診療和互聯網醫院管理有關工作的通知》（津衛醫政〔2019〕239號）、市衛生健康委統一建設了“天津市互聯網醫療服務監管平臺”（以下簡稱“監管平臺”）。

監管平臺重點監管互聯網醫院的人員、處方、診療行為、患者隱私保護和信息安全等內容。將互聯網醫院納入當地醫療質量控制體系，相關服務納入行政部門對實體醫療機構的績效考核和醫療機構評審，開展線上線下一體化監管，確保醫療質量和醫療安全。

5 結束語

在互聯網醫院，讓小病、慢病患者可以通過網絡復診，不僅可以提升患者就醫的舒適度，節省大量時間經濟成本，也可以讓醫療服務更加高效。此外，市民足不出戶就可獲得醫療處方，藥品可選擇藥店配送或物流自提兩種方式，取藥用藥更便捷。

據統計，慢病患者中很大一部分都是老年人，他們對護理相關服務，也有很多需求，下一步，我院互聯網醫院將逐步完善互聯網+護理項目，通過線上申請、 線下服務的模式，針對出院患者或患病且行動不便的特殊人群提供上門護理服務[6]為居民提供全方位的醫療服務。

參考文獻（References）：

[1] 健康界研究院.2020中國互聯網醫院發展研究報告[EB/OL].（2020-01-01）[2020-5-1].http：//zk.cn-healthcare.com/doc-show-39773.html

[2] 左秀然，孫淼，楊國良.基于人臉識別的醫保在線支付模式實踐[J].中國數字醫學，2016.11（11）：9-11

[3] 萬文亮，姜浩.基于微信小程序的醫保脫卡支付系統設計及應用[J].中國數字醫學，2019.14（5）：55-60

[4] 丁臘春，鄭湘，朱月蘭，等.互聯網支付平臺下醫保移動支付研究與實踐[J].醫學信息學雜志，2017.38（8）：19-22

[5] 國家中醫藥管理局.關于印發互聯網診療管理辦法（試行）等3個文件的通知[EB/OL].（ 2018-09-17）[2020-5-1].http：//bgs.satcm.gov.cn/zhengcewenjian/2018-09-17/7909.html.

[6] 中華人民共和國國家衛生健康委員會.國家衛生健康委辦公廳關于開展"互聯網+護理服務"試點工作的通知[EB/OL].（2019-02-13）[2019-06-20].http：//www.gov.cn/xinwen/2019-02/13/content_5365249.html.

收稿日期：2021-09-02

作者簡介：付超（1985-），女，江西南豐人，碩士研究生，中級，主要研究方向：醫療信息化。