人血白蛋白序貫治療對原發性肝癌合并肝硬化患者射頻消融術后肝功能和預后的影響

吉曉妹 邵春燕 吉浩明 顧春燕

原發性肝癌(PLC)大多繼發于慢性乙型肝炎肝硬化患者，早期起病隱匿，病情進展快，惡性程度較高，較多患者合并肝硬化不能耐受肝切除手術[1]。超聲引導下射頻消融術(RFA)具有近似微創、可反復多次治療、減少了醫源性轉移和能達到局部根治標準等優點，已成為替代不能切除或不能耐受手術治療的最有效治療手段之一[2]。但是RFA的物理熱消融會對局部肝組織造成較大的損害，特別是合并肝硬化的PLC患者的影響相對較大。人血白蛋白能維持血漿膠體滲透壓，增加循環血量，具有抗炎、抗氧化、調節凝血功能和保護肝臟功能等作用，可改善PLC手術患者的預后[3]。對于人血白蛋白的使用濃度和劑量，尚無統一的共識。近年來，筆者對行RFA的PLC患者分別采用等滲和高滲的人血白蛋白輔助治療，觀察對肝功能和康復效果的影響，報道如下。

資料與方法

一、一般資料

選擇2016年1月至2018年12月收治的行RFA的PLC患者110例，均經病史、影像學和病理學確診；直徑≤4 cm，肝功能Child分級A級和B級，具有RFA手術指征；患方知情同意和醫學倫理學審批。排除標準：門靜脈、肝靜脈及其分支侵犯，肝外轉移、淋巴結轉移；肝功能衰竭，惡液質期，上消化道出血、頑固性腹水等并發癥，合并其他部位惡性腫瘤，血液性疾病；嚴重高血壓、糖尿病，重要臟器功能嚴重障礙；精神障礙不能配合，失訪者等。其中男性63例，女性47例；年齡35～76歲，平均(59.7±6.2)歲。PLC病史0.3～4個月，平均(1.8±0.7)月；病灶數1～4枚，平均(1.6±0.4)枚；病灶直徑1.2～3.9 cm，平均(2.5±0.4)cm；TNM分期Ⅰ～Ⅱ期78例，Ⅲ～Ⅳ期32例。肝硬化病史4～15年，平均(8.4±3.5)年；肝硬化病因為慢性乙型肝炎86例，脂肪性13例，酒精性6例，膽汁淤積性3例，血吸蟲性2例；肝功能child分級A級14例，B級96例。根據數字表示法將其分成觀察組(n=55)和對照組(n=55)，兩組一般資料比較具可比性(P>0.05)。

二、研究方法

(一)射頻治療 患者行椎管內麻醉成功后取平臥位，首先采用彩超常規性肝區掃描，再次明確肝臟腫瘤的部位、數目、大小、形態和血液供應情況，常規消毒后在超聲引導下將21號穿刺針避開重要血管，插入病灶內注入約為腫瘤體積1.5倍的無水乙醇，邊旋轉穿刺針邊退針；協助患者輕輕改變體位，使用彩超觀察乙醇再病灶內的均勻分布情況。在超聲指引下將冷循環射頻系統的電極針沿腫瘤長徑經皮穿刺插入病灶內，調節輸入功率135～145W，靶溫度90～105℃，時間為15～18 min；病灶直徑小于2 cm時給予一次中央消融，超過2 cm時給予多點多針消融，范圍超過病灶邊緣1 cm；病灶消融結束后改為凝固模式，使針尖溫度達到75℃后退針。術后加強監測，給予防治感染、護肝、對癥支持等治療。

(二)觀察組 術后72 h內給予5%的人血包蛋白靜脈輸入，不給予其他人工膠體液支持治療；以后給予25%人血白蛋白治療，直至血漿白蛋白(ALB)水平達到35 g/L。

(三)對照組 術后給予25%人血白蛋白治療，直至Alb水平達到35 g/L，不給予其他人工膠體液支持治療。

三、觀察指標

(一)生化相關指標 分別于治療后第1天、第3天和第7天，抽取空腹靜脈血，檢測血清丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、γ-谷氨酰轉肽酶(γ-GT)、總膽紅素(TBil)、前白蛋白(PAB)和白蛋白/球蛋白(A/G)等肝功能指標水平，以及腎小球濾過率(GFR)水平，超敏C反應蛋白(hs-CRP)、凝血酶原時間(PT)和纖維蛋白原(Fg)等指標水平。

(二)治療相關指標 觀察兩組的白蛋白使用量、血漿使用量、住院天數、并發癥率和1年生存率等指標。

四、統計學分析

結 果

一、肝功能指標變化的比較

術后第1天和第3天時兩組的ALB、γ-GT和TBil等無差異(P>0.05)，第7天時觀察組低于對照組(P<0.05)；術后第1天時觀察組的PAB和A/G低于對照組(P<0.05)，兩組第3天和第7天時無差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組肝功能指標變化的比較

二、生化指標變化的比較

術后第1天和第3天時觀察組的GFR水平高于對照組(P<0.05)；第7天時兩組無差異(P>0.05)。術后第1天時觀察組的hs-CRP水平高于對照組(P<0.05)，第3天時和第7天時無差異(P>0.05)。兩組術后的PT和Fg水平均無差異(P>0.05)。見表2。

三、治療相關指標的比較

觀察組的白蛋白使用量、血漿使用量和住院天數等指標低于對照組(P<0.05)；觀察組的并發癥率稍低于對照組，1年生存率稍高，組間無差異(P>0.05)。見表2。

表2 兩組生化指標變化的比較

討 論

RFA是在超聲的指引下，將射頻針插入肝癌病灶內，通過高頻射頻波產熱引起局部組織細胞變性壞死，凝固和閉塞病灶周圍血管，消除病灶和減少轉移，已成為替代不能切除或不能耐受手術治療的最有效治療手段之一[4]。RFA的物理熱消融治療對局部肝組織結構和肝細胞的損傷，導致術后肝酶和黃疸指數升高，應激系統激活導致機體過氧化反應和多種炎癥介質大量釋放，易致凝血功能下降，降低了肝臟合成蛋白質的能力[5]；加上肝硬化患者的蛋白質儲存和合成功能下降，患者術后常會因低蛋白血癥發生腹水和院內感染等并發癥，延長了住院時間，增加了圍術期死亡率，影響了疾病的預后。

麻醉和消融手術的創傷可激活機體的應激系統，產生嚴重的過氧化反應，加上肝臟合成和代謝蛋白質的功能顯著下降，術后數日患者以肝功能受損、低血容量癥狀和內環境穩態失衡為主要表現；數日后血容量逐漸恢復正常后影響到心血管功能，低蛋白血癥等可引發腹水等并發癥[6]。白蛋白是由肝臟合成和儲存的人體含量最多的蛋白質，占膠體滲透壓的80%，在維持機體的新陳代謝、保護器官功能和維持內環境穩態等方面具有重要的作用[7]。人血白蛋白是從血液中提煉的制品，能維持血漿膠體滲透壓和增加循環血液容量，維持內環境穩定[8]；為器官組織運輸和提供營養，具有代謝和解毒等作用；能抑制機體過氧化和炎癥介質的反應，保護血管內皮細胞功能，調節凝血功能，促進組織修復，已經廣泛應用于各種肝功能不全和肝臟手術的患者[9]。

表3 兩組治療相關指標的比較

5%人血白蛋白是等滲性白蛋白，與人體血漿的膠體滲透壓相等，應用后可擴充和穩定血容量，使機體組織器官的內環境趨于穩定；25%人血白蛋白是高滲性白蛋白，可促使組織間液向血管內擴散，在補充血容量的同時降低了組織間液，可減輕器官組織水腫，緩解和控制術后腹水的形成[10]。在本研究中，對照組在術后第1天的血漿白蛋白水平高于觀察組，這與早期補充高滲白蛋白有關；但術后第3天后兩組的蛋白質水平無明顯差異，兩組患者均有效補充了血漿蛋白質，使血漿蛋白質水平很快上升[11]。隨著蛋白質水平和肝功能的改善，術后早期兩組的酶膽代謝指標無差異(P>0.05)，但術后第7天時觀察組的酶膽代謝指標水平下降幅度高于對照組(P<0.05)，說明較快較平穩地糾正低蛋白血癥，有效維持內環境穩定對改善肝功能的重要性。

在本研究中，觀察組術后第1天和第3天時的GFR水平高于對照組，β2-MG低于對照組(P<0.05)，說明5%人血白蛋白更能補充血容量和促進內環境穩定，降低了應激反應對腎臟的損害；術后第7天時兩組的腎功能指標無差異(P>0.05)，說明等滲和高滲白蛋白對腎功能的遠期影響并不大[12]。術后第1天時觀察組的hs-CRP水平顯著高于對照組，說明補充了高滲白蛋白后明顯改善了機體的低蛋白血癥，增強了機體抑制過氧化和炎癥介質反應的能力，使炎癥因子水平明顯下降；兩組術后第3天時和第7天時的hs-CRP水平無差異(P>0.05)，說明兩種補充白蛋白的方法均能使機體很快糾正低蛋白血癥，較好地控制了炎癥反應[13]。兩組術后的PT和Fg水平無差異(P>0.05)，說明補充等滲和高滲白蛋白均能較快增加肝硬化患者的血漿白蛋白水平，有效增肌纖維蛋白原的含量，調節機體的凝血功能，促進了術后康復[14]。

筆者對行RFA的合并肝硬化PLC患者術后3天內先補充5%的等滲白蛋白，再補充25%的高滲白蛋白，序貫用藥明顯減少了白蛋白和血漿的使用量(P<0.05)，節省了患者的醫療費用[15]。觀察組序貫用藥使血漿白蛋白水平較快較平穩地達到35 g/L，較好地糾正機體的低蛋白血癥，有效改善了血容量不足和維持了內環境穩定，降低了水電解質紊亂、腹水、院內感染等并發癥率，促進了術后康復進程，減少了住院時間[16]。兩組的并發癥率和1年生存率無顯著差異(P>0.05)，表明無論使用高滲或者低滲白蛋白，均能有效糾正低蛋白血癥，減少術后并發癥，改善疾病預后。

綜上所述，對行RFA的合并肝硬化PLC患者術后采用等滲和高滲人血白蛋白的序貫治療，能提高白蛋白的利用效率，快速有效糾正機體的低蛋白血癥，補充血容量和維持內環境穩定，改善肝功能，減少并發癥率，促進術后康復，改善疾病預后。