先天性心臟病產前產后診治一體化管理初步經驗

陳 綱 關 吏 陳偉呈 張惠鋒 賈 兵

先天性心臟病(簡稱先心病)自2005年起始終占據我國出生缺陷的首位，嚴重危害兒童的健康和生活質量，是我國5歲以下兒童的主要死亡原因[1，2]。產前診斷使先心病的診療計劃延伸到產前，有利于科學控制先心病的出生率，避免不必要的引產，提前預測胎兒出生后的病情變化，消除復雜先心病出生后的急危重狀態[3]。產前診斷和產后治療一體化模式進一步發揮產前診斷的優勢，使先心病的診治從產前到生后保持連續性，進而減少先心病對兒童生存和生長發育的影響[4]。目前胎兒超聲心動圖仍是產前診斷先心病的主要手段，其靈敏度高達90%[5]。近幾年，我國產前超聲篩查率也從80%提升到了95%，出生缺陷發生率總體呈逐年下降的趨勢，但先心病的出生率呈逐年上升趨勢，這與先心病產前診斷不足、產后篩查不足密切相關[1,2]。因此探索符合中國國情的先心病產前產后一體化管理策略，標準化先心病產前診斷篩查流程，提高圍產期先心病的產前產后診斷一致性，以進一步降低嚴重出生缺陷的發生率，同時減少不必要的引產，具有重要的社會意義。

材料與方法

一、臨床資料

本研究為前瞻性隊列研究，研究對象的入選標準為2018年1月至2019年12月在江蘇省無錫市婦幼保健院(產院1)及昆山市婦幼保健院(產院2)孕早期建卡立檔，孕早、中、晚期定期行產前檢查，終止妊娠或分娩及進行產后新生兒先心病篩查的孕婦。排除標準為未進行孕早、中、晚期規律產檢、或未分娩或未在上述二家產院進行分娩的孕婦。共納入70 805例孕產婦。2018年產院1接受產檢至分娩/終止妊娠的產婦數為13 477例，產院2為22 924例；2019年產院1接受產檢及分娩/終止妊娠的產婦14 056例，產院2為20 348例。研究終點時間為2020年12月31日。新生兒定義為出生后42天以內。將所有圍產期心臟異常的胎兒和新生兒病例作為研究對象。

二、研究方法

1. 孕婦產前檢查及診斷技術：所有孕婦在婦幼保健院建卡進行規律產檢。孕早期12周左右進行常規超聲檢查。孕中期22周左右進行大排畸超聲檢查，對孕20～24周孕婦進行孕中期Ⅱ級胎兒超聲心動圖篩查，超聲標準切面包括腹部橫切面、四腔心切面、左室流出道切面、右室流出道切面、三血管氣管切面。對篩查陽性病例由兩位高年資醫生共同做出診斷，進一步行胎兒超聲心動圖檢查以明確先心病類型；繼續妊娠者進行染色體檢查，確認無染色體異常后，于首次檢查后4周和孕37周分別復查胎兒超聲心動圖，觀察疾病進展，評估胎兒心功能。產前診斷危重型先心病胎兒分娩時，予實時評估患者心臟情況。其他圍產期心臟異常的病例于生后72 h內行超聲心動圖檢查。圍產期先心病篩查診斷流程見圖1。

2. 產前多學科咨詢：本研究依據中國心臟出生缺陷一體化診療協作組專家組撰寫的專家共識[6]，對圍產期胎兒心臟出生缺陷進行科學、細化、規范的診斷及臨床評估。根據胎兒先心病診斷及圍產期管理專家共識進行多學科咨詢[7]，多學科咨詢包括超聲診斷醫師、產科醫師、兒科心血管醫師、新生兒醫師、遺傳咨詢醫師等。本研究中部分病例超聲診斷后由當地醫院發起遠程會診，由復旦大學附屬兒科醫院相關專業組醫師進行遠程多學科會診，結合孕婦具體情況，評估確定終止或繼續妊娠，而是否進行產前多學科咨詢完全遵循孕婦及家庭意見。

圖1 圍產期先心病篩查診斷流程

3.轉運方式：由于本研究中的2家婦幼保健院均不具有先心病救治能力，需要產前根據多學科評估結果，按專家共識[6]對于Ⅳ級及部分Ⅲ級危重病例進行宮內轉運。

4. 產后篩查：新生兒先心病篩查采用“雙指標法”，即采用心臟聽診和脈搏血氧飽和度檢測兩項指標。對出生6～72 h內的新生兒進行先心病篩查[8]。對產前診斷胎兒先心病患者及產后篩查陽性病例進行超聲心動圖檢查，并作為確診依據。

5. 圍產期治療：由于國內尚無明確的專家共識或相關指南，本研究無病例納入產前治療。對于產后危重先心病治療，體循環或肺循環動脈導管和(或)房間隔缺損依賴的危重型先心病，早期給予重癥監護及干預，禁止吸氧，藥物或支架維持動脈導管開放、球囊房隔造口術、球囊擴張肺或主動脈瓣等介入治療或急診外科手術治療。綜合評價新生兒期急診心導管檢查術、心臟介入手術(包括鑲嵌手術)、心臟外科手術的風險與利弊，選擇最佳個體化干預的時機及方式。

結 果

一 、基本情況

70 805例建卡孕婦中，孕早期體檢陽性821例(1.16%)，其中頸后透明層(nuchal translucency,NT)陽性525例，NT陽性病例中心臟篩查陽性41例，其他陽性296例。孕中期整體發現NT陽性病例1 326例(1.88%)，其中心臟篩查陽性729例，包括孕早期發現心臟畸形繼續妊娠病例，由于心臟畸形引產291例，其他系統陽性597例，非心臟畸形引產119例。晚孕期新發現心臟篩查陽性病例22例。雙指標法先心病篩查率99.98%，篩查陽性率2.1%(1 470/69 996)。95%的篩查陽性病例及所有產前心臟畸形病例進行了超聲心動圖的檢查評估，見圖2。

圍產期心臟篩查陽性及轉歸見表1。由于本研究未對所有出生新生兒進行超聲心動圖檢查，因此可能存在雙指標法篩查陰性(假陰性)的先心病患者，本研究中沒有將這部分患者剔除。如表1所示，引產主要發生于法洛四聯征及更為嚴重的復雜先心病，特別是單心室類預后不佳的復雜先心病，其引產率達100%。保留的疾病多為房間隔缺損、室間隔缺損等簡單先心病及主動脈縮窄等預后相對較好的復雜先心病。但是對于部分簡單先心病和部分正常心臟結構變異仍有一定的引產率。

表1 圍產期心血管陽性事件及轉歸Table 1 Positive events and outcomes of cardiovascular diseases during perinatal period診斷產前診斷自愈引產/流產產后驗證診斷產后新診斷產后確診數室間隔缺損12925310112113主動脈瓣病變190118210房間隔缺損4015520149169房室間隔缺損808000主動脈縮窄56832111829心室雙出口21019202大動脈轉位905404三尖瓣病變16457310單心室類17017000主動脈弓離斷705101左心室主動脈隧道101000二尖瓣病變604224肺動脈閉鎖18016213動脈導管異常14550117117肺動脈瓣狹窄1824121022永存動脈干505000肺動脈吊帶202000肺靜脈異位引流8053811法洛四聯征31026505持續性右臍靜脈1144000肺動脈交叉202202肺動脈起源異常1202606肺動脈增寬/限制性卵圓孔1193552000冠狀動脈瘺20111314冠狀靜脈竇異常100101靜脈導管異常1125000臍靜脈異常100101三房心402202調節束異常100101心肌病202000心律失常204412012心臟擴大/心衰24220000心臟占位513101右位心302101其他?1490411080108合計792318335649 注 ?永存左上腔靜脈、鎖骨下動脈迷走、體靜脈異常等

圖2 圍產期先心病篩查結果

二、治療及隨訪結果

1. 圍產期心臟篩查陽性產前咨詢、轉運：自2018年1月起，根據孕婦及家屬意愿，共進行圍產期先心病產前咨詢220人次，進行咨詢后未引產人數為164人次，保留率為74.5%。同期未進行產前先心病相關咨詢人數572例，引產262例，保留率54.2%，差異有統計學意義(χ2=27.38，P=0.001)。

共宮內轉運先心病胎兒及孕婦13例，8例剖宮產，5例自然分娩，分娩同時由新生兒重癥醫學醫生、兒童心血管專科醫生在產房待命，產后即轉運至本單位，綠色通道進入新生兒重癥病區監護，同時進行完善的術前評估。經產前診斷，產后新生兒轉運37例，無一例轉運中發生死亡。37例新生兒先心病包括主動脈縮窄22例，肺動脈瓣狹窄11例，法洛四聯征2例，室間隔缺損2例。

2. 治療結果：13例產前診斷Ⅳ級及部分Ⅲ級危重病例將孕婦轉運至本單位后，完善術前評估，均接受急診/亞急診手術治療[9]。13例中男8例，女5例，體重2.3～3.6 kg，手術前診斷為完全性大動脈轉位/室間隔完整4例，肺動脈閉鎖/室間隔完整2例，完全性肺靜脈異位引流3例，主動脈弓離斷1例，極重度肺動脈瓣狹窄3例。全組手術年齡16 h至4 d，手術方式：大動脈調轉術4例、肺靜脈異位引流糾治術3例，主動脈弓重建1例，肺動脈瓣經皮穿刺球囊擴張術5例。全組無手術死亡病例，住院14～32 d，無嚴重手術并發癥。37例產后轉運新生兒中25例進行了亞急診手術治療，包括13例外科主動脈縮窄糾治術，9例主動脈縮窄球囊擴張術，3例肺動脈瓣狹窄球囊擴張術。25例手術年齡7～14 d，無手術死亡病例，全組住院18～28 d，無嚴重手術并發癥。

討 論

隨著產前診斷技術飛速發展，先心病內外科治療技術愈發成熟，產前產后一體化診治模式符合先心病早發現、早診斷、早治療的模式。由于目前絕大多數先心病產后可以治療并且有一定的療效，引產已不再成為產前診斷先心病的唯一抉擇[3,4]。國內已有一些文獻對產前診斷為先心病的患者進行隨訪研究，但尚缺乏大樣本的關于圍產期先心病前瞻性隊列研究[10]。本研究歷時3年，為首個較大樣本的雙中心研究，對七萬余例孕婦胎兒進行全孕期至出生后42天的隨訪研究，得到了胎兒期先心病的疾病譜。國內的現狀在于產前診斷先心病的家庭接收來自產科醫生有關先心病治療的信息有限，且由于對心臟先天性畸形的恐懼，造成引產率居高不下；此外，由于邊遠貧困地區產前篩查和救治手段的不足，危重復雜先心病產后不能得到及時救治，放棄率和病死率難以控制。有文獻表明，多學科咨詢是是胎兒先心病圍產期管理最理想的方式[7]。但是否繼續妊娠，除了多學科會診、一體化診療模式外，先心病胎兒的轉歸由其自身狀況、孕婦和家庭的態度、當地先心病救治水平決定。據文獻報道胎兒遺傳性疾病往往合并包括先心病在內的多發畸形，而且許多先心病患者也會合并其他綜合征[11]。診斷先心病的胎兒需要通過羊水或臍血檢查，排除遺傳性疾病和多發畸形，才能考慮是否保留胎兒。本研究同樣采用多學科一體化管理模式，對有咨詢意愿的孕婦家庭提供相關咨詢服務。由于先心病病種繁多，嚴重程度跨度大，且存在伴發遺傳性疾病或心外畸形的可能，或是某些綜合征的部分表現，檢出后應如何應對？本研究中心多學科團隊由超聲診斷醫師、產科醫師、兒童心血管醫師、新生兒醫師、遺傳咨詢醫師等組成，有助于科學合理解決先心病的胎兒期進展、產后治療方式及預后、隨訪等問題，與未進行多學科咨詢的孕婦組相比，切實降低了先心病胎兒的引產率。但是對于產前診斷的復雜先心病，保留率與國外相比仍然非常低，例如單心室類引產率100%，隨著國內經濟的發展，人群思維方式的轉變，經過多學科會診這部分病例的保留率會逐漸得到提高。

國內各級醫療單位的先心病診治水平參差不齊，對于懷疑胎兒先心病的孕婦應到專業的先心病治療中心進行診斷和咨詢，在與先心病治療中心有密切聯系的產科分娩，使危重、復雜先心病新生兒的緊急護送轉變為平穩的孕婦轉運[12]。對于危重型先心病選擇宮內轉運的預后要優于產后轉運，故宮內轉運是目前提高危重型先心病生存率的有效方法。產后通過復查超聲心動圖可以盡早明確診斷，不僅可以驗證產前診斷的準確性，還可以為產后指導治療提供參考。如果產后才發現新生兒患有先心病，尤其是患有復雜先心病的患者，就診時多存在嚴重缺氧、酸中毒、心力衰竭等急危癥情況，這樣會增加手術風險[13,14]。由此可見，基于多學科模式分析孕婦和胎兒狀況進行有效評分，有利于協助產科、心血管專科等醫師判斷患者的疾病狀態和整體情況，做出是否繼續妊娠或引產的決定，以及選擇恰當的分娩、轉運和治療方式。對于部分嚴重復雜先心病的胎兒，在有效產前評估的前提下，也可以進行產后轉運。本研究共進行宮內轉運13例，全部進行了急診/亞急診手術治療；產后轉運37例，對其中25例進行了亞急診手術治療，并取得了滿意的療效，這要歸結于病情的準確評估、手術時機的準確把握和手術方法的合理選擇。

由于目前產前胎兒超聲心動圖的先心病診斷率在90%左右[5]，仍有一定比例的先心病被誤診、漏診，本課題組利用已有的雙指標法篩查新生兒先心病，可以有效彌補這一不足[9]。本研究產后先心病的雙指標法篩查率為99.98%，陽性率2.1%，超聲心動圖復核率為95%，基本達到了胎兒及新生兒的全覆蓋。除了產前難以診斷的房間隔缺損、動脈導管未閉類畸形外，主動脈弓病變和肺靜脈異位引流產前漏診率較高，而此類患者產后病情危重，需要盡早治療。因此雙指標法的產后篩查是產前胎兒超聲檢查對先心病診斷的有效補充。

本組患者在一體化管理模式下取得了新生兒零死亡的良好結果，與其他危重先心病早期手術研究以及本單位既往研究相比，本組危重病例的手術時間更為提前，術前無嚴重器官功能不全等并發癥，且縮短了術前缺血、缺氧的時間，臨床效果確切[15,16]。因此先心病產前診斷和產后治療一體化的診治流程，有助于盡早發現胎兒心臟畸形，對嚴重復雜畸形予及時終止妊娠，對保留的先心病患者進行盡早評估干預，可以取得良好的治療結果，同時可以減少先心病對個人、家庭、社會的影響。