血管內超聲指導左主干分叉病變Step-Crush術式療效分析

張占修， 趙仙先

1.海軍軍醫大學附屬長海醫院 心血管內科，上海 200433；2.葫蘆島市第二人民醫院 心臟中心，遼寧 葫蘆島 125000

冠狀動脈造影在動脈粥樣硬化疾病診斷與治療中具有十分重要的價值，是冠心病經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous transluminal coronary intervention，PCI)中的基礎與核心技術。左主干是冠狀動脈網絡的關鍵節段，因其供應了大部分的左心室心肌，因此，左主干對于整體心肌供血十分重要[1-2]。然而，因其特殊的解剖特點，限制了冠狀動脈造影在診斷中的應用價值。血管內超聲(intravenous ultrasound，IVUS)作為一項冠狀動脈疾病診療中的革新技術，可輔助冠狀動脈造影評估病變程度，并優化PCI策略[3-5]。本研究旨在探討IVUS指導左主干分叉病變Step-Crush術式的療效。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析自2013年1月至2018年1月于解放軍313醫院心血管內科及2016年7月至2018年6月于葫蘆島市第二人民醫院心血管內科住院手術并行冠狀動脈造影檢查后明確診斷為左主干分叉病變的120例患者的臨床資料。納入標準：(1)定量冠狀動脈造影提示左主干三分叉病變，Medina 1，1，1；0，1，1；型病變。(2)完成Step-Crush術式，接受1個月、半年、1年隨訪。(3)臨床資料完整。排除標準：(1)急性心肌梗死左主干急性閉塞。(2)左主干伴重度鈣化。(3)存在嚴重心臟瓣膜疾病，嚴重肝腎功能不全，嚴重心功能不全，左室射血分數<35%。(4)合并冠狀動脈慢性完全閉塞性病變。(5)腫瘤晚期或預期存活時間<1年。所有患者均在IVUS及非IVUS指導下采用Step-Crush術式行PCI術。依據術中是否使用IVUS(由術者決定)將患者分為IVUS組(n=64)與非IVUS組(n=56)。非IVUS組中，男性30例，女性26例；平均年齡(68.7±2.9)歲；糖尿病22例，高血壓20例，高脂血癥22例，腦梗死14例，吸煙38例，PCI病史6例；服用氯吡格雷40例，服用替格瑞洛16例。IVUS組中，男性36例，女性28例；平均年齡(68.0±2.6)歲；糖尿病30例，高血壓28例，高脂血癥31例，腦梗死19例，吸煙49例，PCI病史10例；服用氯吡格雷52例，服用替格瑞洛12例。兩組患者的一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 研究方法 IVUS組患者術中應用IVUS 指導下行支架置入術，非IVUS組患者支架置入術中未應用IVUS 指導。冠狀動脈造影檢查采用GE DSA數字平板血管造影機；IVUS檢查采用Boston scientific公司生產的血管內超聲儀。比較IVUS組和非IVUS組患者的左主干病變特點、手術相關特點，以及住院期間、隨訪1年時的主要不良心腦血管事件(major unconscience-cerebrovascular events，MACCE)的發生情況，主要包括心源性死亡、靶病變血運重建、靶血管心肌梗死及支架內血栓形成等。

2 結果

2.1 兩組患者病變特點比較 兩組患者的左主干病變位置情況比較，差異無統計學意義(P>0.05)，主要以左主干全程病變最常見，其次為左主干體部病變。兩組患者的Medina分叉病變分型、三支血管病變情況比較，差異也無統計學意義(P>0.05)。IVUS組患者的SYNTAX評分顯著高于非IVUS組，組間比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組患者手術相關特點比較 兩組患者的手術入路、支架植入數量、支架長度、支架直徑、后擴張球囊直徑、后擴張球囊/支架直徑比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。但IVUS組患者的后擴張球囊壓力顯著高于非IVUS組，組間比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3 兩組患者臨床預后比較 住院期間，非IVUS組總MACCE發生率為7.2%(4/56)，其中，心源性死亡1例(1.8%)、靶病變血運重建 1例(1.8%)、靶血管心肌梗死1例(1.8%)、支架內血栓形成(1.8%)；IVUS組總MACCE發生率為1.6%(1/56)，即心源性死亡1例(1.6%)；兩組總MACCE發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。出院1年隨訪，非IVUS組總MACCE發生率為19.6%(11/56)，其中，心源性死亡2例(3.6%)、靶病變血運重建 6例(10.7%)、靶血管心肌梗死2例(3.6%)、支架內血栓形成1例(1.8%)；IVUS組總MACCE發生率為3.1%(2/64)，其中，心源性死亡1例(1.6%)、靶病變血運重建 1例(1.6%)；IVUS組總MACCE發生率、靶病變血運重建發生率顯著低于非IVUS組，差異有統計學意義(P<0.05)。

表1 兩組患者病變特點比較/例(百分率/%)

表2 兩組患者手術相關特點比較

3 討論

近年來，IVUS在左主干分叉病變中的應用起到了至關重要的作用。IVUS可較為準確地顯示病灶，有利于正確選擇合適型號的支架，也有助于確定支架近端和遠端的放置部位[6]，進而降低與PCI相關的不良反應的發生率，從而減少遠期MACCE的發生。對于病灶情況的準確評估能輔助術者選擇最佳手術方式、優化操作過程，從而減少部分因誤判而導致的術中意外；如果術中意外發生，IVUS有助于更及時地做出正確處理，減少心肌進一步損傷，進而降低MACCE的發生率[7-8]。

本研究結果顯示，IVUS組的SYNTAX評分顯著高于非IVUS組，而兩組的病灶部位、Medina分型、三支病變比例等比較，差異無統計學意義(P>0.05)，提示兩組間的病變可能沒有差異，而IVUS顯示出了冠狀動脈造影所低估了的病變的嚴重程度。

遠期預后是行左主干血運重建的重要關注點，目前與常規血管造影引導下PCI相比，IVUS引導下PCI治療左主干冠心病，可降低全因死亡率和心臟死亡風險。此外，在左主干冠心病中，IVUS引導PCI與靶病變血運重建和支架內血栓形成的低風險相關[9]。Malaiapan等[10]一項薈萃研究顯示，IVUS的使用有助于獲得最佳的支架結果，降低將來發生主要不良心血管事件甚至死亡的風險。本研究結果發現，IVUS在測量靶病變管腔實際直徑或面積等方面，較造影具有明顯的優勢，IVUS組患者的后擴張球囊壓力明顯高于非IVUS組，這使得PCI術者在處理靶病變時，對靶病變的原始管腔面積或直徑有著更為直觀地認識，支架植入后可以得到充分的膨脹與擴張，也會間接影響到支架在冠狀動脈內貼壁的滿意程度，同時也會直接影響患者的遠期預后。在本研究中，住院期間，兩組患者的總MACCE發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)；而隨訪1年，IVUS組總MACCE發生率、靶病變血運重建發生率顯著低于非IVUS組，差異有統計學意義(P<0.05)。

綜上所述，基于IVUS指導下行左主干分叉病變Step-Crush術式，可精確識別病變的特征，充分獲得最大管腔面積，保證支架良好貼壁，降低遠期MACCE事件發生率，改善患者預后。在左主干分叉病變中應用IVUS，有助于術者的決策，患者遠期可最大獲益。但本研究立足于基層醫院，仍存在一定局限性，納入樣本量較少，隨訪應納入結合IVUS的冠狀動脈造影，具體分析支架內的情況，可能會使結果更具有臨床意義。