持續性心房顫動射頻導管消融術后1年復發因素分析

孫佳琪， 梁 明， 李賽男， 王辰元， 孫鳴宇， 金志清， 丁 建， 張 奇， 王祖祿

1.錦州醫科大學 北部戰區總醫院 研究生培養基地，遼寧 沈陽 110016； 2.北部戰區總醫院 心血管內科，遼寧 沈陽 110016

心房顫動(簡稱房顫)是臨床上常見的快速性心律失常[1]。近年來，由于消融技術的發展進步，射頻導管消融術已成為藥物難治性癥狀性房顫的一線治療選擇。隨著壓力感知導管和消融指數(ablationindex，AI)等新技術的應用，射頻導管消融陣發性和持續性房顫的成功率明顯提高，但持續性房顫導管消融的復發率仍然較高。本研究旨在評估射頻導管消融術治療房顫的效果和安全性，以及復發因素，為今后的療效判斷和復發因素處理提供依據。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 入選北部戰區總醫院自2018年12月至2019年12月收治的129例首次行射頻導管消融術的持續性房顫患者為研究對象。持續性房顫診斷標準為房顫持續性發作>7 d[2]。患者及其家屬均簽署知情同意書。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 治療方法 術前完善檢查，停用抗心律失常藥時間≥5個半衰期。電生理檢查及射頻消融：局部麻醉后，穿刺右側頸內靜脈或左側股靜脈送入冠狀靜脈竇電極；穿刺右側股靜脈2次，分別送入SWZ-SL1長鞘，通過SWZ-SL1長鞘送入房間隔穿刺針，穿刺房間隔；沿鞘管放置灌注壓力感知消融導管和PentaRay多極標測電極于左房，在Carto三維標測系統引導下，構建左房、肺靜脈電解剖結構，在AI指導下行雙環肺靜脈隔離，術者根據術中情況決定是否給予除雙環靜脈隔離外的左房附加消融線，包括頂壁線、前壁線、后壁線、二峽線等；若合并或術中誘發心房撲動(簡稱房撲)，給予房撲線線性消融；經上述消融后，若仍為房顫，則給予同步直流電復律。術后電生理多導儀記錄到12導聯心電圖，用多導儀測量第1個可見的上行斜坡點，即P波起點，終點為回到等電位線點。P波最大時限(Pmax)為12導聯的最長P波時限，P波最小時限(Pmin)為12導聯的最短P波時限，P波離散度(Pd)為Pmax與Pmin的差值。所有患者術后規律服用達比加群酯膠囊或利伐沙班抗凝治療2～3個月，普羅帕酮、胺碘酮、倍他樂克等抗心律失常藥物治療1～3個月。

1.3 隨訪及觀察指標 術后采用電話及門診隨訪相結合的方式進行定期隨訪。于術后3、6、12個月詢問患者是否有心悸、乏力、氣短等癥狀；于術后6、12個月行常規12導聯心電圖或24 h動態心電圖，明確患者是否有房顫再發作。早期復發(空白期內復發)定義：房顫射頻消融術后3個月內為“空白期”，在此期間復發房顫/房撲/房性心動過速并持續時間≥30 s[3]。空白期內復發不認為房顫手術失敗。遠期復發定義：房顫射頻消融術3個月后出現房顫/房撲/房性心動過速發作并持續時間≥30 s，則認為房顫復發[3]。根據是否遠期復發，將患者分入遠期復發組和未復發組。比較兩組患者的臨床資料，采用多元logistic回歸分析危險因素。

2 結果

129例患者中，空白期內復發34例，遠期復發39例，遠期未復發90例，房顫復發率為30.2%(39/129)。兩組患者的總病程、持續時間、術后Pd及空白期內復發率差異有統計學意義(P<0.05)。總病程、持續時間、術后Pd、空白期內復發與持續性房顫射頻消融術后復發獨立相關(P<0.05)。見表1～2。

3 討論

房顫的起始階段一般為陣發性房顫，其觸發灶多來自于肺靜脈，隨著病程延長，可能導致非肺靜脈觸發灶和折返子波的形成[4]。房顫持續時間越長，左房基質改變越明顯，左房隨之發生一系列電生理及結構的改變，射頻消融術后的復發率也越高，隨著房顫持續時間的延長，心房的電生理及解剖結構的重構又引發進一步惡化，這種作用不斷累積，形成惡性循環，即“房顫致房顫”作用[5-6]。本研究結果顯示：總病程、持續時間與持續性房顫射頻消融術后復發獨立相關(P<0.05)。Pd是心房不均勻傳導的表現，反映了電激動在心房內和心房間傳導的時間[7]。Pd大，說明心房內傳導紊亂或傳導延緩，心房可能存有瘢痕，易于發生折返，進而導致房顫發生。Dogan等[8]對64例持續≤3個月的房顫患者進行評估，復律后隨訪6個月，發現Pmax和Pd是房顫復律后維持竇性心律的預測因素，且Pd增加是復律后復發風險的獨立危險因素。本研究結果顯示：術后Pd與持續性房顫射頻消融術后復發獨立相關(P<0.05)。在空白期發生的房性心律失常發作是晚期復發的強烈預測因素[9]。Liang等[10]研究提示，早期復發與1年消融成功率降低相關。Cai等[11]研究報道，早期復發是消融后房顫復發的獨立預測因素。空白期內復發除了有消融后急性炎癥、水腫等“延遲愈合”的原因外，可能還存在肺靜脈隔離不完全、電傳導恢復、消融損傷程度不足、存在肺靜脈之外的觸發灶等原因。對在空白期內頻繁發作房性心律失常的患者，可考慮延長服用抗凝藥、抗心律失常藥物的時間或盡早進行二次手術治療。

綜上所述，房顫的持續時間、總病程、術后Pd及空白期內復發是應用壓力感知導管結合AI新技術指導的射頻導管消融術后1年內復發的獨立影響因素。但本研究存在局限性：單中心、小樣本、回顧性研究，收集臨床指標有限，測量方法可能存在一定的誤差，隨訪時間較短。

表1 兩組患者臨床資料的比較

表2 術后復發危險因素多元logistic回歸分析