益氣活血通督法對創傷后頸髓損傷患者肺部感染控制窗和炎癥因子的影響?

焦瑞娜 王鳳英 楊鐵柱

（河南省洛陽正骨醫院，河南省骨科醫院，河南 洛陽 471002）

創傷性頸髓損傷是一種嚴重的創傷，因頸椎骨折、脫位等造成頸段脊髓受傷，表現為四肢和軀干不同程度癱瘓，病因源于交通事故、暴力、高處墜落或運動傷，其治療存在較大困難，呼吸衰竭、肺部感染等是其最常見的并發癥［1］，也是致死的首要原因［2］。本病由于呼吸肌麻痹及肺有效容量下降，經常需要長時間機械通氣，氣道自凈功能嚴重損傷［3］，致使呼吸衰竭及肺部感染。本研究旨在觀察益氣活血方輔助治療創傷后頸髓損傷患者合并肺部感染的臨床療效，并探討其可能機制。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標準：肺部感染參照《醫院感染診斷標準》［4］肺炎相關標準；中醫辨證標準參考《中醫病證診斷療效標準》［5］。納入標準：符合上述西醫和中醫辨證診斷標準的創傷性頸髓損傷；行頸椎正側位片或頸椎CT和頸椎MRI證實有明確的頸髓損傷；近1個月內，未接受過影響本試驗觀察的藥物治療；年齡18～75歲；自愿并簽署知情同意書。排除標準：因感染性疾病、頸椎退行性疾病、腫瘤等非創傷病因所致頸髓損傷者；嚴重心、肝、腎等重要臟器疾病（如嚴重心臟病、肝腎衰竭者等）者；肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺間質病、肺水腫、肺不張、肺栓塞等者；治療未超過7 d死亡或出院者；格拉斯哥昏迷評分（GCS）≤6分者；禁飲食者。

1.2 臨床資料 選擇本院2018年9月至2020年7月收治的創傷性頸髓損傷合并肺部感染患者72例，按照抽簽法隨機分為治療組與對照組，各36例。治療組男性28例，女性8例；受損節段為C1～23例，C3～519例，C6～714例；美國脊椎損傷協會分級（ASIA）：A級8例，B級20例，C級5例，D級2例，E級1例。對照組中男性26例，女性10例，受損節段：C1～25例，C3～518例，C6～713例；ASIA分級：A級7例，B級18例，C級8例，D級3例，E級0例。治療前兩組患者臨床資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。本研究通過醫院倫理委員會審批。

1.3 治療方法 兩組患者均參考《成人醫院獲得性肺炎和呼吸機相關性肺炎的處理臨床實踐指南》［6］給予基礎治療，包括抗感染、機械通氣、原發病治療、吸痰（含經纖維支氣管鏡肺泡灌洗）、營養支持、器官功能支持、鎮靜以及全身綜合治療等。治療組在常規治療的基礎上加用益氣活血方口服或鼻飼（經口氣管插管或吞咽困難患者），組方：黃芪30 g，丹參30 g，肉桂60 g，桃仁90 g，紅花90 g，三七粉5 g（沖），大黃60 g，水蛭9 g。藥材由本院中藥房提供并煎制。每日1劑，每劑予500 mL水武火煮沸，再文火煎煮15 min，取汁300 mL，分2次口服，療程為14 d。

1.4 觀察指標 1）肺部感染控制窗［7］。每1～2天復查影像學顯示支氣管/肺部感染影較前明顯吸收，無明顯融合斑片影；機械通氣支持水平可下調至SIMV頻率 10～12次/min，PSV水平10～12 cmH2O（1 cmH2O≈0.1 kPa）；同時伴有下述指標中1項：（1）白細胞總數（WBC）≤10×109/L或較前下降≥2×109/L；（2）體溫較前下降并低于38℃；（3）痰較前明顯減少，痰色轉白或變淺，黏度降低Ⅱ度以下（纖維支氣管鏡判斷或直接吸痰判斷）。2）記錄兩組患者治療期間總的抗生素使用療程、機械通氣時間、住ICU時間、二重感染率。3）治療前及治療7、14 d進行中醫證候評分［8］（包括發熱、咳嗽、胸悶、痰量評分）、急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ）、臨床肺部感染（CPIS）評分、WBC、血清降鈣素原（PCT）；采用酶聯免疫吸附試驗（ELISA）檢測患者腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-6（IL-6）水平，試劑盒產自美國Genzyme公司。

1.5 統計學處理 應用SPSS17.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，均數之間的比較采用配對t檢驗和雙因素方差分析，計數資料采用例（%）表示，用χ2檢驗對比計數資料情況。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后APACHEⅡ評分、CPIS評分比較見表1。與治療前比較，兩組治療后7、14 d APACHEⅡ評分、CPIS評分均明顯降低（P<0.05）；與對照組同時間點對比，治療組下降更明顯，差異具有統計學意義（P<0.05）。

表1 兩組治療前后APACHEⅡ評分、CPIS評分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后APACHEⅡ評分、CPIS評分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，?P<0.05；與對照組同時期比較，△P<0.05。下同。

組 別 時間APACHEⅡ評分CPIS評分治療組（n=36）對照組（n=36）治療前治療7 d治療14 d治療前治療7 d治療14 d 23.58±4.63 16.30±3.25*△13.07±4.20*△24.05±4.03 18.41±5.08*15.12±3.94*8.63±2.30 5.03±2.01*△3.11±1.55*△8.43±2.45 6.05±2.17*4.03±2.14*

2.2 兩組治療前后中醫證候評分比較 見表2。治療后兩組中醫證候發熱、咳嗽、胸悶、痰量與治療前比較，差異有統計學意義（P<0.05）；與對照組同時間點對比，治療組各項證候評分明顯低于對照組（P<0.05）。

表2 兩組治療前后中醫證候評分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后中醫證候評分比較（分，±s）

組 別 時間 發熱 咳嗽 胸悶 痰量治療組（n=36）對照組（n=36）治療前治療7 d治療14 d治療前治療7 d治療14 d 4.34±0.91 2.54±0.67*△0.96±0.48*△4.29±0.87 2.89±0.73*1.35±0.83*4.28±1.50 3.01±1.28*△1.47±1.06*△4.19±1.38 3.58±1.03*2.09±1.34*4.08±1.75 2.75±1.33*△1.27±1.17*△3.96±1.52 3.32±1.06*1.91±1.42*4.82±1.30 3.01±1.19*△1.27±0.83*△4.71±1.44 3.69±1.58*1.71±0.97*

2.3 兩組治療前后WBC、PCT、TNF-α、IL-6水平比較 見表3。與治療前比較，兩組治療后7、14 d WBC、PCT、TNF-α及IL-6水平均明顯下降，差異具有統計學意義（P<0.05）；與對照組同時間點比較，治療組降低更明顯（P<0.05）。

表3 兩組治療前后WBC、PCT、TNF-α、IL-6水平比較（±s）

表3 兩組治療前后WBC、PCT、TNF-α、IL-6水平比較（±s）

組別治療組（n=36）對照組（n=36）時間治療前治療7 d治療14 d治療前治療7 d治療14 d WBC（×109/L）15.36±4.17 10.26±3.06*△7.72±3.11*△14.83±4.52 12.40±4.07*9.41±3.80*PCT（ng/mL）6.08±3.63 2.81±1.63*△0.63±0.25*△6.14±3.81 3.54±1.46*0.85±0.32*TNF-α（ng/L）51.01±12.05 26.60±11.08*△12.49±7.65*△50.83±11.94 32.25±12.14*15.81±5.97*IL-6（ng/L）80.63±16.85 62.71±12.36*△35.42±10.06*△81.07±17.09 68.47±11.60*40.49±10.87*

2.4 兩組療效評價指標比較 見表4。兩組患者感染控制窗時間、抗生素療程差異有統計學意義（P<0.05），但在機械通氣時間、住ICU時間、二重感染發生率方面差異無統計學意義（P>0.05）。

表4 兩組療效評價指標比較

2.5 兩組臨床療效比較 見表5。治療組臨床療效總有效率高于對照組（P<0.05）。

表5 兩組臨床療效比較（n）

3 討 論

頸髓損傷患者繼發肺部感染［9-12］，可導致病情惡化，炎癥反應加劇，嚴重者可繼發多器官功能障礙，甚則危及生命。中醫學認為外傷所致脊髓損傷與督脈受損、氣血逆亂及脈絡瘀痹密切相關，督脈損傷，樞機不利是其基本病機。葉天士在《臨證指南醫案》中指出“奇經為病，通因一法，為古圣賢之定例”“務在氣血調和，病必全愈”。國醫大師朱良春認為［13］，“通”是調理奇經的一個重大法則，“蓋非通經氣不能行，非通不能入脈”。益氣活血方以“通”為治療頸髓損傷的總綱，以益氣活血，行瘀通督為治則，根據辨證進行加減化裁，標本兼治。方中黃芪甘溫，入脾、肺經，補中益氣，固表防脫。丹參味苦，微寒，歸心、肝經，活血祛瘀，通經止痛。二藥共為君藥，取“氣為血之帥，血為氣之母”之意，使氣旺則血行，血行則氣達，同奏益氣活血，行瘀通督之功。桃仁入血分，破血行瘀，破瘀力強；紅花活血通經，散腫止痛，行血力盛。三七粉止血散瘀、消腫定痛，具有止血而不留瘀，活血而不動血的特點；水蛭易散奇經瘀血，且能消積聚、通經脈、利水道。以上4藥為臣，共起活血散瘀、通經活絡、調達氣血的作用。佐以肉桂，溫煦督脈，引藥入經，且能補元陽，暖脾胃，通血脈，利肺氣；大黃苦寒，防溫藥過旺，且能通宣利氣，調和血脈，泄壅下滯，蕩滌腸胃，推陳致新。

現代藥理學研究：黃芪、紅花可通過抑制水通道蛋白表達，減輕脊髓組織水腫，抑制鈣超載、抗凋亡，起到脊髓保護和抗神經炎癥活性的作用［14-16］。且黃芪具有抗炎作用，可降低一些炎性相關因子的表達，如腫瘤壞死因子、白細胞介素、趨化因子等，使中性粒細胞浸潤和活化受到抑制［16-17］。丹參、紅花都可改善微循環，減少血小板激活，降低血液黏稠度，預防血栓形成，抗菌抗炎，提升免疫功能［18-19］。丹參還可抑制頸髓損傷大鼠神經細胞凋亡，參與少突膠質細胞和小膠質細胞增殖，從而達到治療頸髓損傷的作用［20］。三七可改善神經修復的微環境，減輕頸髓損傷后大量氧自由基的生成，增加損傷脊髓血流量，降低谷氨酸的興奮性毒性，抑制頸髓損傷后星形膠質細胞的活化，促進神經元再生和抑制細胞凋亡［21］。水蛭具有溶菌酶的活性，會破壞某些細胞內的成分，對抗革蘭陰性或陽性病原體［22］，抑制血液凝固和改善組織痛覺過敏，溶栓和抗血小板聚集，治療血管內凝血綜合征，緩解肺栓塞和靜脈血栓［23］。肉桂具有抗氧化、抗菌抗炎、解熱鎮痛和神經保護的作用［24］。大黃可促進腸道收縮和腸液分泌，改善微循環，并具有解熱、抗病原微生物、抗炎、抗毒素等作用，抑制炎癥反應，增強對膿毒癥和急性肺損傷的抗氧化能力［25］。

本研究發現：兩組患者治療后7、14 d，中醫證候評分（發熱、咳嗽、胸悶、痰量）、APACHEⅡ和CPIS評分、相關炎癥指標（WBC、PCT、TNF-α、IL-6）均有顯著降低，且治療組改善更加明顯；治療組患者肺部感染控制窗時間和抗生素療程明顯短于對照組，且臨床療效也優于對照組。但在機械通氣時間、住ICU時間、二重感染發生率方面，兩組無明顯差異，考慮主要與部分完全性頸髓損傷患者損傷平面過高，膈肌功能不全，長期癱瘓臥床，需較長時間機械通氣和氣管切開等因素相關。綜上所述，益氣活血方輔助治療創傷后頸髓損傷肺部感染患者，可有效控制炎癥反應，改善臨床癥狀，提高療效。