護理干預在腎上腺CT增強檢查中的應用

仇志敏 丁長青 劉 維 袁艷菊 張亞萍 朱 敏

南通大學附屬豐縣醫(yī)院 江蘇省豐縣人民醫(yī)院影像科，江蘇豐縣 221700

腎上腺占位在影像學檢查中較為常見，發(fā)生率約為3%～10%，其中80%以上為無功能性腎上腺腺瘤。目前，超聲、CT、MRI及核素掃描為腎上腺占位主要的診斷手段，其中以CT最為常用，且常用CT增強用于鑒別腺瘤、嗜鉻細胞瘤、囊腫、局灶性結節(jié)性增生、皮質(zhì)癌、髓樣脂肪瘤及血腫等[1]。嗜鉻細胞瘤患者應用碘對比劑行CT增強掃描，有引起高血壓危象的潛在風險[2]。應用專用高壓注射器、行較高注射流率的碘劑注射還可引起多種不良反應，重者可危及患者生命[3]。在腎上腺CT增強過程中多還需行多期及動態(tài)掃描、獲得病灶多期強化水平值，測算不同性質(zhì)病變的強化閾值、衰減值及廓清參數(shù)特征[4-5]，有時還需行15 min的延遲掃描[6]，以更好鑒別腎上腺病變、增加診斷的準確性，這些掃描要求也客觀上增加了護理的復雜性。本研究對我院行腎上腺CT增強的患者進行不同階段針對性綜合性的護理干預研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2020年10月在我院行腎上腺CT增強的100例患者，其中男58例，女42例，年齡32～77歲，平均（57.3±2.6）歲，隨機分為對照組及研究組，每組各50例，對照組男30例，女20例，年齡33～76歲，平均（56.9±2.4）歲，平掃CT考慮腺瘤30例、囊腫9例、局灶性結節(jié)性增生8例、嗜鉻細胞瘤1例、血腫2例、髓樣脂肪瘤1例。研究組男28例，女22例，年齡34～77歲，平均（55.3±2.6）歲，平掃CT考慮腺瘤29例、囊腫10例、局灶性結節(jié)性增生7例、嗜鉻細胞瘤2例、血腫1例、髓樣脂肪瘤1例。兩組在性別、年齡、腎上腺病灶可能性質(zhì)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。該研究獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理學委員會審查許可，患者本人簽署知情同意書。

納入標準：①CT平掃發(fā)現(xiàn)腎上腺占位，需進行CT增強檢查進一步協(xié)助定性診斷；②檢查前未服用β腎上腺素受體阻滯劑；③平常服用二甲雙胍類藥物者需停藥48 h以上；④CT增強掃描有富有經(jīng)驗的技師按照本科設定的標準掃描程序進行。排除標準[7]：①含碘食物或藥物過敏史；②碘過敏實驗陽性；③嚴重甲狀腺功能亢進、哮喘、骨髓瘤、嚴重神經(jīng)系統(tǒng)及心肝腎功能疾病。

1.2 影像學CT增強檢查方法

使用飛利浦Prospeed 64排128層螺旋CT機及配套的Ulrich CT增強專用高壓注射器，選取非離子型造影的碘海醇（通用電氣上海有限公司，國藥準字H20000599，規(guī)格100 ml∶35 g），采用肘靜脈注射，注射流率2.5～3.0 ml/s。

1.3 護理方法

對照組給予常規(guī)CT增強護理措施，包括預約時常規(guī)詢問病史、碘過敏試驗、講解檢查時的各項注意事項、指導患者屏氣訓練、埋置靜脈留置針、簽署知情同意書等。

研究組采取不同階段針對性的護理干預，具體措施如下。①定期進行業(yè)務學習：在診療小組的指導下，定期開展影像學CT檢查新進展新業(yè)務的學習及討論。組織本科室及門診、病房相關科室護士參加，要求每個環(huán)節(jié)的護理接待人員應了解患者包括病史、過敏史、CT增強檢查禁忌證等，提高責任護士對患者了解度，為個性化護理干預措施做好充分準備[8]。②造影劑使用風險評估及預防護理措施：嚴格按照說明書的要求存放造影劑，應用電熱恒溫箱恒定保持于37℃，使靜脈注射更容易、還可減輕其對靜脈的直接刺激，減少微血管痙攣或栓塞。在腎上腺掃描中多采取全劑量較大注射流率的恒定速率注射，以期提供最大的腎上腺衰減值[9]。且CT多期增強使用的造影劑量也較大，副反應發(fā)生率較高[10]。仔細問詢既往病史尤其是哮喘史、甲狀腺功能亢進及嚴重肝腎功能不全病史、藥物應用史特別是含碘對比劑使用史、各種過敏史、二甲雙胍及β腎上腺素受體阻滯劑等服用史，還要參考具體的對比劑及其注射劑量、注射流率、檢查部位及處置方法等具體實際，對造影劑使用的危險及高風險因素進行風險分層評估，與臨床相關科室協(xié)作，建立不同風險等級的干預模型[7]。特別應注意問詢患者是否有一過性心悸及頭暈、血壓反復明顯升高史，應考慮到腎上腺占位是否為有功能性嗜鉻細胞瘤可能。由于腎上腺新生物不能除外為易于發(fā)生高血壓危象的功能性嗜鉻細胞瘤，為確保安全，宜常規(guī)行碘過敏試驗、陰性者及無造影劑應用禁忌者方可檢查，并確保增強時血壓、心電監(jiān)護及其他急救藥品與搶救器材完好，定期進行急救技能及儀器操作演練，制訂嚴重過敏反應緊急處理預案及搶救流程。對有過敏史、哮喘或腎功能不全的高風險患者，建議在無MRI檢查禁忌的情況下行無需碘對比劑的MRI增強檢查；必須應用碘對比劑者，要在床位醫(yī)師的指導下停用腎毒性藥物、注射前地塞米松靜脈推注或肌注10 mg及其他針對性的預防性用藥。務必使患者本人簽署“碘對比劑使用患者知情同意書”[11]。③健康宣教及心理護理：定期修訂完善CT檢查知識宣傳小冊，并于預約時交給患者或其家人，向患者充分說明增強檢查對于明確診斷、積極對癥治療及獲得良好預后的必要性、造影劑不良反應及增強CT檢查時的注意事項，使其明白嚴重造影劑不良反應發(fā)生率極低，科室已做好相應救治準備，并定期進行急救演練，完全可確保檢查安全，安撫其不良情緒，消除其顧慮；患者多因為懷疑惡性病變才做增強檢查，常較為緊張，可通過注意傾聽、與家屬一起耐心溝通和交流、根據(jù)及教育認知水平進行個性化疏導，必要時可采取暗示療法等方法，以使其心理狀態(tài)在檢查時達到最佳水平；向患者及其家屬展示本科為市級重點學科、醫(yī)師職稱水平及學科優(yōu)勢，以增加其信心[12]。④檢查前準備：檢查前若有服用含金屬的藥物及鋇劑者，應在透視后確保排空后再行預約檢查，掃描當日應空腹。訓練患者深呼吸及屏氣訓練，以減少掃描時的運動偽影。⑤檢查時的護理：一般選擇彈性好、粗而直的靜脈，注意避開靜脈分叉處及靜脈竇，注意穿刺技巧，做到一針成功，可減輕其對穿刺的疼痛感及恐懼感。掃描前注意陪人及患者非必要暴露部位的防護。對比劑副反應的護理：惡心嘔吐患者多采取對癥支持療法；蕁麻疹者可口服H1受體阻滯劑；支氣管痙攣及喉頭水腫患者給予面罩吸氧、β2受體激動劑吸入及肌注腎上腺素；休克征象者啟動休克搶救程序進行急救處置；發(fā)生造影劑滲漏者應立即停止注射，冰袋冷敷或給予50%硫酸鎂溶液紗布濕敷2 d[11]。做好碘對比劑使用記錄、對不良反應及時上報。掃描時囑患者按照要求呼吸及屏氣、保持體位不動。⑥檢查后的護理：檢查完后應在留觀0.5 h，重點觀察進針區(qū)域有無紅腫脹痛等情況、有無其他不良反應。拔針后注意以棉簽等按壓進針點上方區(qū)域15 min左右。確定無不適后方可離開。一旦發(fā)現(xiàn)異常情況，需及時告知責任醫(yī)師并進行相應的處置。對有對比劑滲漏的患者還需隨訪及后期護理：注意抬高患肢，防止硫酸鎂紗布在2 d內(nèi)脫落及沾水；冰敷處理者，注意患肢抬高，在1 d內(nèi)勿用熱水洗澡。

1.4 觀察指標及評價標準

①護理滿意度，由本科護理小組根據(jù)患者對CT室環(huán)境與設施（20分）、護理服務主動性與及時性（20分）、護理技術與能力（20分）、健康宣教（20分）及生活指導（20分）等方面制訂護理滿意度調(diào)查表，根據(jù)得分情況分為滿意（＞80分）、基本滿意（60～80分）及不滿意（＜60分）三種，護理總滿意度=（滿意+基本滿意）例數(shù)／總例數(shù)×100%。本研究采用的自制滿意度調(diào)查問卷已經(jīng)信效度檢驗，其各因子之間及各因子與總量表的相關性因子之間相關系數(shù)為0.459～0.762，各因子與總分間的相關系數(shù)為0.711～0.897；總內(nèi)容效度指數(shù)為0.908，各條目的內(nèi)容效度指數(shù)為0.827～1；總量表的Cronbaeh"s α系數(shù)為0.976，折半信度為0.914，各因子的Cronbach" sα系數(shù)為0.917～0.967。本組內(nèi)容調(diào)查表問卷回收率為100%。②觀察檢查后CT增強圖像質(zhì)量優(yōu)良率。由富有診斷經(jīng)驗的高年資醫(yī)師協(xié)助判定，以圖像清晰度、密度分辨率及運動性偽影等為標準，將圖像分為優(yōu)良差三等，圖像質(zhì)量優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。③觀察患者檢查過程中及檢查后不良反應發(fā)生率，包括血壓、心率及呼吸頻率變化、惡心嘔吐、血管滲漏、支氣管痙攣、結膜充血、蕁麻疹等情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 24.0及AMOS 23.0統(tǒng)計學軟件包進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。采用探索性及驗證性因子分析評價量表的結構效度，采用內(nèi)容效度指數(shù)評定內(nèi)容效度，采用總量表Cronbach" s α系數(shù)評價量表內(nèi)部一致性信度。

2 結果

2.1 兩組患者護理滿意度比較

研究組患者對護理的滿意度（98.00%）明顯高于對照組（84.00%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者護理滿意度比較[n（%）]

2.2 兩組圖像優(yōu)良率比較

研究組優(yōu)良率（100.00%）稍高于對照組（94.00%），差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但研究組圖像優(yōu)等率（98.00%）高于對照組（80.00%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組圖像優(yōu)良率比較[n（%）]

2.3 兩組患者不良事件發(fā)生情況比較

研究組不良事件總發(fā)生率（10.00%）明顯低于對照組（28.00%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者不良事件發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

腎上腺多期增強掃描及其影像學后處理，可較好顯示病灶及其血管、毗鄰器官，便于判斷瘤灶性質(zhì)、正確診斷，還可幫助尋找解剖標志，進而優(yōu)化手術操作[13]。目前CT增強所用的含碘造影劑，多具有高滲性及一定的化學毒性。且使用劑量大、注射流率快，加上患者可因?qū)膊⌒再|(zhì)的擔心，常有緊張及恐懼等負性情緒，故易產(chǎn)生不良反應，影響檢查質(zhì)量及身體健康，重者可危及生命[14]。功能性嗜鉻細胞瘤患者也更易發(fā)生高血壓危象[2]。隨著腎上腺CT增強掃描的廣泛應用及碘造影劑使用頻率的增加，不良反應也隨之增加。因此，對行腎上腺CT增強掃描的患者采取積極有效的護理干預措施非常重要。優(yōu)質(zhì)護理干預適應現(xiàn)代“生物-社會-心理”醫(yī)學模式，強調(diào)以人為本，體現(xiàn)人文關懷，從患者生理及心理等各個方面進行護理干預，并貫穿于整個檢查的全過程之中，是一種全面系統(tǒng)高效化的、護理人員與受檢者之間可互相促進的護理工作方式。其主要目的在于充分滿足患者知情權、合理的身心需求，提高其主觀配合度，在一定程度上改善自我護理能力，降低非客觀因素對CT增強檢查的影響，并減輕患者生理應激，保持良好心理，幫助其克服不利影響。

本研究中研究組患者對護理的滿意度（98.00%）明顯高于對照組（84.00%），與李建紅等[15]的研究相近。這得益于研究中制訂合理預防護理方案、采取積極健康宣教及心理護理、個性化高效溝通，各個環(huán)節(jié)的護理配合度較好，因而獲得了較好的檢查效果且不良反應較少，患者滿意度得以提升。本研究中研究組圖像優(yōu)良率及優(yōu)等率較高，與關蕾等[14]的研究結果相近。在檢查中不同階段給予針對性的護理干預，患者的心理負擔減輕、配合度提升，順利完成檢查且圖像質(zhì)量較高。本研究圖像質(zhì)量較優(yōu)，但優(yōu)良率相近，也可能與腎上腺為腹膜后氣管、不易受呼吸運動偽影影響等有關。研究組不良事件發(fā)生率（10.00%）明顯低于對照組（28.00%），與陳海燕等[8]的研究結果相近。這可能與本研究采取全面、系統(tǒng)且高效的多階段針對性護理干預措施有關。研究組采取了充分的檢查前預案、患者篩查及高危人群的預防性用藥、檢查時注意采取防滲漏措施，一旦出現(xiàn)不良反應，及時進行相應對癥處理。本研究不足之處為本研究中病例例數(shù)較少，碘造影嚴重不良事件等的發(fā)生本身即為小概率事件，尚需多中心、大樣本的研究以客觀評價。

綜上所述，對腎上腺CT增強檢查的患者積極優(yōu)質(zhì)護理干可提高護理滿意度、提高影像圖像質(zhì)量，降低不良反應，值得應用。