無創超聲心輸出量監測在新生兒復雜腹腔感染并休克術后的應用

關浩鋒 劉 東 裴夏南 王曉帥

中山大學附屬江門醫院 廣東省江門市中心醫院兒科ICU，廣東江門 529070

復雜腹腔感染（complicated intra-abdominal infection，cIAI）是指腹部空腔臟器感染擴散導致腹膜炎[1]。新生兒cIAI常合并膿毒性休克，圍術期血流動力學狀態復雜，需要即時血流動力學監測。無創超聲心輸出量監測（noninvasive ultrasonic cardiac output monitoring，USCOM）采用連續多普勒原理，通過測量主動脈峰流速及速度時間積分，計算出每搏輸出量（SV）和心輸出量，對即時的血流動力學變化較為敏感，在早產兒中也存在良好的準確性[2]。USCOM在床旁進行無創、快速、動態的監測，有助于血流動力學評估與治療的實施。本研究通過USCOM對cIAI并休克術后新生兒進行監測，指導治療，效果良好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月至2020年10月入住中山大學附屬江門醫院新生兒重癥監護病房（NICU）的術后新生兒行回顧性分析。納入標準：①新生兒；②符合cIAI診斷[3]；③符合膿毒性休克診斷[4]；④行手術治療。排除標準：①存在先天性心臟病或心律失常；②先天遺傳代謝性疾病；③合并急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）；④術后3 h內死亡；⑤病歷資料不全。本研究獲得醫院醫學倫理委員會批準。最后共56例患兒納入研究，根據是否應用USCOM分為兩組：觀察組（USCOM組）25例和對照組（無USCOM監測）31例，兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組患兒術后均給予常規治療，包括重癥監護、溫箱生活、機械通氣（MV）、禁食胃腸減壓、抗感染、適當鎮痛、穩定內環境等治療，對照組無USCOM監測，有休克者10～20 min內輸入生理鹽水5～10 ml/kg，必要時重復直至灌注改善或出現肺部啰音、肝大，根據臨床給予強心或升壓藥治療，維持正常血壓。觀察組根據USCOM監測給予治療，液體治療：有休克及容量反應性者10～20 min內輸入生理鹽水5～10 ml/kg，必要時重復，直至心臟指數（CI）達3.3～6.0 L/（min·m2）或灌注改善；有休克但心功能差、無容量反應性者謹慎擴容治療；維持液體治療同對照組。血管活性藥物：USCOM監測提示休克心功能差或無容量反應性者早期應用，余治療同對照組。

1.2.2 觀察指標 記錄兩組治療前后血流動力學指標：平均動脈壓（MAP）、心率（HR），并觀察乳酸，尿量、輸液量、血管活性藥物應用。觀察兩組并發癥（術后出現肺水腫、心力衰竭或加重）、MV時間及轉歸。觀察組治療前后USCOM參數：肌力指數（INO）、SV、每搏輸出量變異度（SVV）、CI、外周血管阻力指數（SVRI）。

1.3 統計學處理

采用SPSS 17.0統計軟件對資料進行分析，正態分布計量資料以（±s）表示，自身比較用配對t檢驗，組間比較采用兩樣本t檢驗。計數資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后血流動力學指標及并發癥、轉歸比較

兩組比較，觀察組治療后MAP、HR，輸液量、MV時間低于對照組，并發癥發生率低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；治療前MAP、HR，治療前后乳酸，尿量、血管活性藥物及轉歸兩組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。組內比較，兩組治療后MAP、HR高于治療前，治療后乳酸低于治療前，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.2 觀察組治療前后USCOM參數比較

觀察組治療前CI、SVRI低，呈低排低阻狀態。治療后SV、CI比治療前明顯增加，差異均有統計學意義（P＜0.05）。INO、SVV、SVRI治療前后比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表2 兩組治療前后血流動力學指標及并發癥、轉歸比較

表3 觀察組治療前后USCOM參數比較（±s）

表3 觀察組治療前后USCOM參數比較（±s）

時間 INO（W/m2） SV（ml） SVV（%） CI[L/（min·m2）] SVRI（dyn·s·cm-5·m2）治療前 1.6±0.4 4.4±1.0 21.2±6.0 2.8±0.6 925.3±107.8治療后 1.7±0.3 4.6±1.0 18.9±3.4 3.2±0.5 964.9±92.4 t值 1.996 3.464 1.769 6.606 2.007 P值 0.057 0.002 0.083 0.000 0.056

3 討論

cIAI發病率和死亡率高，全球的多中心研究提示死亡率達9.2%[5]。cIAI治療的關鍵如下：①早期診斷；②充分液體復蘇；③早期使用合適抗生素；④感染源控制[6]。早期充分復蘇非常重要，但過于激進的液體復蘇可增加腹腔壓力、損害血管內皮糖萼和加重炎癥反應，嚴重者出現腹腔間隙綜合征，影響呼吸、循環、腎臟等臟器功能，引起多器官功能障礙，增加死亡率[7-8]。cIAI術后血流動力學狀態復雜，治療具有很大挑戰性。最佳的液體管理應為在給機體提供足夠的氧輸送同時避免組織水腫，尋求最佳液體管理仍是臨床的難點。

心臟和肺部是血流動力學管理的核心。從心肺的角度出發，血流動力學治療的主要目標是滿足組織灌注的前提下盡量減輕心肺負荷。本研究兩組新生兒臨床特征無差異，提示同質性較好。本研究結果表明，觀察組輸液量、MAP、HR、MV時間、并發癥低于對照組，提示USCOM組的血流動力學參數能夠幫助優化液體管理，減輕心肺負荷及組織水腫，減少并發癥及MV時間。Yin等[9]研究，提示腹部術后患者應用無創心輸出量監測進行目標導向液體療法，能減少術后心肺并發癥，改善胃腸功能。Dushianthan等[10]研究提示，術后患者給予目標導向液體療法結合血管活性藥物治療，可以減少術后肺部感染和肺水腫的發生。

休克液體治療包括四個階段（復蘇、優化、穩定和降級），不同階段有不同的液體管理策略[11]。cIAI并休克患兒在術前及術中常已給予大量液體復蘇，術后需要首先進行血流動力學狀態的評估，判斷所屬階段，制訂相應的液體治療策略。用于評估全面心肺功能和治療的基礎血流動力學檢查，包括病史、體查、HR、血壓、尿量、皮膚、神志、乳酸及其清除率等，但是這些指標已被證實是不充足和不準確的[12]。2020年SSC指南建議除了臨床指標，還應進行CI等高級血流動力學監測指導兒童休克復蘇[13]。

觀察組治療前CI、SVRI低，呈低排低阻狀態。其主要原因如下：①嚴重感染、膿毒癥引起的心肌功能障礙、血容量不足；②手術創傷、失血、低體溫；③麻醉藥物抑制心血管系統。2017年ACCM指南建議膿毒性休克早期復蘇大循環目標為CI 3.3～6.0 L/（min·m2）和正常的MAP[14]。本研究觀察組術后仍存休克者液體復蘇根據USCOM動態監測CI、SVV和心臟情況進行滴定，治療后CI明顯上升。需要說明的是：①觀察組并非所有休克病例的CI均達到3.3 L/（min·m2）以上，部分病例在滴定過程中如果組織灌注已改善，則不需繼續擴容治療；②SVV在患兒術后已存在自主呼吸時判斷容量反應性準確性欠佳。Weiss等[15]建議要重視膿毒性休克患兒的心肌損害情況。觀察組部分病例INO低、心肌功能較差者，采用保守性液體復蘇，早期應用血管活性藥物進行抗休克治療。

2017年世界腹腔學會第八屆年會[16]推廣液體管理的最新理念與措施，強調了“去復蘇”概念，去復蘇是指積極甚至激進的使用利尿劑或腎臟替代等手段去除患者體內的容量負荷。Silversides等[17]研究顯示，應用去復蘇和保守液體治療策略管理膿毒癥患兒，可以減少MV時間。觀察組部分病例術后休克已糾正，存在嚴重液體超載表現，需要利尿劑脫水去復蘇治療，利尿劑促進液體從血管外轉移到血管內，脫水后CI均上升，過程中未出現反復休克，氧合及器官功能改善。

本研究的缺點是：①單中心的回顧性研究，病例較少；②缺乏反映胃腸、腎臟微循環的血流動力學指標，未行腹腔內壓監測。

綜上所述，cIAI并休克的術后新生兒，USCOM可以快速精準地評估血流動力學狀態，指導CI的滴定，減少輸液量、并發癥和MV時間，對優化液體管理有一定的價值。