合并舌炎、高同型半胱氨酸血癥的脊髓亞急性聯合變性1例報告▲

王英 官瑞磊 譚軍

1 鄭州市第一人民醫院，河南省鄭州市 451100；2 鄭州市中心醫院，河南省鄭州市 451100；3 新鄉醫學院第三附屬醫院，河南省新鄉市 470003

脊髓亞急性聯合變性(subacute combined degeneration，SCD)是由于維生素B12的吸收、攝取、轉運或代謝障礙導致機體內維生素B12含量不足而引起的中樞和周圍神經系統變性疾病，病變主要累及脊髓后索、側索及周圍神經等[1]。SCD患者的主要臨床表現為雙下肢深感覺減退、感覺性共濟失調、下肢痙攣性癱瘓以及肢體末端感覺異常(周圍神經病變表現)等，同時常常伴有貧血的臨床表現。近年相關研究發現，SCD的發病和高同型半胱氨酸血癥有關，血清同型半胱氨酸(HCY)可以作為SCD患者常用的監測指標[2-3]。本文就1例合并高同型半胱氨酸血癥的SCD患者的診治情況進行了總結報告。

1 病例資料

患者女，47歲，因“四肢麻木、無力10余天”于2017年11月21日入院。患者10天前無明顯誘因突然出現手指末端和足趾末端對稱性麻木，伴四肢無力，表現為上肢可抬舉過頭，持物力弱，行走時下肢可支持身體但步態不穩，有踩棉花感；不伴有肢體疼痛，無視力減退，休息后上述癥狀未緩解。5 d前，患者上述癥狀加重，麻木感從上肢手指末端逐漸發展至肘關節以上約10 cm處，下肢從足趾末端逐漸發展至膝關節以上10 cm處，四肢無力到我院就診。行肌電圖/誘發電位檢查示左下肢深感覺傳導通路異常、四肢周圍神經傳導異常，以“脊髓亞急性聯合變性”收住我科。患者自發病以來，精神差，飲食、睡眠尚可，大小便基本正常，體重未監測；既往患有“舌炎”四年余，間斷胃部不適，未在意；否認有“高血壓病、冠心病、糖尿病”病史；無手術、外傷史。患者生長于農村，務農，平時素食偏多，無煙酒等不良嗜好；適齡婚育，子女均體健，否認有家族性遺傳疾病史。

入院后神經系統專科檢查：神志清，精神差，高級智能活動正常，顱神經無異常；四肢肌肉無萎縮，無肌顫；雙上肢肌張力正常，肌力5級，雙下肢肌張力正常，肌力4級。雙上肢指鼻試驗、輪替試驗不準；雙下肢跟-膝-脛試驗不穩，閉目難立征(+)。雙側感覺異常，雙上肢呈手套樣痛覺減退；雙下肢呈襪套樣痛覺過敏。運動覺右側較左側差，位置覺無異常，振動覺肋緣及以下減退。雙側肱二頭肌、肱三頭肌、橈骨膜反射(++),余未見異常。雙側Chaddock征可疑陽性。

入院檢查。血常規：紅細胞2.56×1012/L，血紅蛋白94 g/L，紅細胞比容0.285，紅細胞平均體積111.30 fl(正常值82.00～100.00 fl),平均紅細胞血紅蛋白含量36.70 pg(正常值27.00～34.00 pg)，紅細胞分布寬度64.40 fl(正常值37.00～50.00 fl)，網織紅細胞百分比4.58%，網織紅細胞血紅蛋白36.70 pg(正常值27.00～34.00 pg)。白細胞及血小板正常。血維生素 B12 45 pg/mL(正常值180～914 pg/mL)，葉酸15.05 ng/mL(正常值3.56～20.0 ng/mL)。腦脊液(CSF)生化示：氯 131 nmol/L(正常值119～129 nmol/L)；CSF常規、寡克隆區帶及AQP-4結果均未見異常。同型半胱氨酸 75.79 μmol/L(正常值<15 μmol/L)。血生化、凝血功能、超敏C反應蛋白、血沉、尿糞常規未見明顯異常。胃鏡檢查示非萎縮性胃炎。肌電圖/誘發電位檢查：左下肢深感覺傳導通路異常；四肢周圍神經傳導異常。頭顱MRI檢查示右側內囊前肢小腔梗死灶。胸椎MRI檢查示胸椎退行性變、胸9椎體異常信號，考慮為血管瘤。頸椎MRI檢查：頸2～5頸髓后索內可見長條狀稍長T1稍長T2信號影，壓脂T2呈高信號，邊界模糊，上下范圍約61.83 mm(圖1、圖2)；頸2～5頸髓形態飽滿，腫脹(圖3)；T2加權相，橫軸位可見病灶兩側對稱，呈“反V”字高信號(圖4、圖5、圖6) 。考慮為脊髓亞急性聯合變性，進一步行頸椎MR增強檢查。頸椎MR增強檢查未見明顯異常強化影(圖7、圖8)。

圖1

圖2

圖3

圖4

圖5

圖6

圖7

圖8

2 診斷及治療

根據上述情況，患者被診斷為：(1) SCD；(2)巨幼細胞性貧血；(3)慢性非萎縮性胃炎；(4)高同型半胱氨酸血癥；(5)慢性舌炎。肌注維生素B12、維生素B1、維生素B6針劑，口服葉酸片、多糖鐵復合物膠囊15 d后，復查血常規、VitB12、葉酸、同型半胱氨酸、肝功能。結果顯示，患者貧血明顯改善，葉酸>23.30 ng/mL，VitB12>1 500 pg/mL，其他檢測結果大致正常。出院時，患者肢體無力及麻木癥狀改善，站立和行走較治療前明顯改善，舌炎癥狀消失。囑院外繼續肌注甲鈷胺針劑，口服B族維生素片、葉酸片，改善膳食結構并定期隨診。

3 討 論

脊髓亞急性聯合變性(SCD)是由維生素B12缺乏引起的一種神經營養代謝性疾病。同型半胱氨酸是腺苷蛋氨酸酶水解反應產物，正常情況下在人體內含量很少，只有在機體代謝發生障礙的情況下含量才會明顯升高。體內的同型半胱氨酸甲基化可形成蛋氨酸，而完成這一代謝反應需要維生素B12的參與。本例SCD患者血清同型半胱氨酸水平顯著升高，治療后水平明顯下降，臨床癥狀明顯改善，二者改變呈現一致性的變化，與張艷旗等[3]報道的結果相似。維生素B12是正常血細胞生成、核酸合成和髓鞘形成等生化代謝中必需的輔酶，當機體缺乏維生素B12時，會導致甲基丙二酰輔酶A和丙酰輔酶A堆積，造成合成的異常脂肪酸進入神經脂質，導致神經髓鞘脫失、軸突變性、神經元死亡，最終影響DNA合成，引起巨幼細胞性貧血[4-6]。SCD的發生與維生素缺乏有關，維生素B12缺乏會引起核酸、核糖蛋白的合成障礙以及髓鞘形成障礙，影響神經軸索代謝從而導致神經變性，產生的中間產物的毒性作用又可以造成神經纖維脫髓鞘，導致脊髓后索、側索及周圍神經病變[7]。

本例患者為中年女性，農民，長期素食，既往有間斷胃部不適、慢性舌炎病史，考慮為營養攝入不足所致。患者主訴四肢麻木、無力，雙上肢指鼻試驗、輪替試驗不準，雙下肢跟-膝-脛試驗不穩，閉目難立征(+)；雙上肢呈手套樣痛覺減退，雙下肢呈襪套樣痛覺過敏；運動覺右側較左側差，位置覺無異常，振動覺為肋緣及以下減退；雙側腱反射活躍，雙側Chaddock征可疑陽性；脊髓MRI提示脊髓頸段后索病變，血常規提示大細胞低色素性貧血，血維生素B12濃度顯著下降，給予維生素B12治療療效明確，符合SCD的診斷標準。但要注意與累及脊髓的多發性硬化、周圍神經病、脊髓壓迫癥、非惡性貧血型聯合系統變性等疾病相鑒別。

本例患者4年前間斷出現舌炎癥狀，舌面可見多發糜爛，無舌苔，是由于維生素B12缺乏引起。隨后4年患者相繼出現間斷胃部不適、全身乏力等消化系統癥狀，延誤了治療。患者此次亞急性起病，出現較嚴重的臨床癥狀、體征，肌電圖/誘發電位檢查結果顯示左下肢深感覺傳導通路異常、四肢周圍神經傳導異常，均提示患者病變部位在脊髓后索、側索及周圍神經；頸椎MR高度提示脊髓后索有異常高信號，呈典型的“反V”字高信號，均支持SCD的診斷。患者合并有高同型半胱氨酸血癥，治療臨床癥狀明顯改善，復查同型半胱氨酸水平恢復正常，二者呈一致性的改變。因此，對早期臨床癥狀、體征不典型，又高度懷疑SCD的患者，應高度警惕其早期出現的消化系統和全身乏力癥狀，及早進行血常規、血同型半胱氨酸、血維生素B12的檢查。SCD患者若能在發病后3個月內被發現并及早治療，一般預后良好，甚至可以痊愈[8]。