達比加群酯膠囊聯合復方丹參滴丸在非瓣膜性心房顫動患者抗凝治療中的應用分析

程勇 袁清茹

鄭州市第九人民醫院心臟中心，河南省鄭州市 453000

非瓣膜性房顫(non-valvular atrial fibrillation，NVAF)目前尚無統一或準確的定義，臨床上一般是指由于情緒激動、運動、高血壓性心臟病、冠心病、甲亢等原因導致的無瓣膜性病變的心房顫動。《2019 AHA/ACC/HRS指南：房顫患者的管理(更新版)》指出，對男性卒中風險(CHA2DS2-VASc)評分≥2分、女性評分≥3分的NVAF患者進行藥物抗凝治療十分重要[1]。達比加群酯的藥代動力學較為特殊，個體間差異較小，受食物等影響因素小，無需反復監測患者凝血功能，在不增加出血風險的情況下，與華法林相比能更好地降低患者的卒中發生率，能有效預防卒中及血栓栓塞事件的發生[2]。然而，無論是口服華法林還是達比加群酯治療，在規律抗凝后仍有約8.2%的房顫患者可檢測到左房血栓(LAT)[3]。復方丹參滴丸具有降血脂、抗動脈硬化、抗血小板聚集、擴張血管等作用，被廣泛應用于冠狀動脈粥樣硬化、血脂異常、心絞痛及其他心血管疾病患者的治療。為探討達比加群酯膠囊聯合復方丹參滴丸在NVAF患者中的抗凝治療效果，本研究選取77例患者進行了治療觀察，現將結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料 選取2017年2月至2019年2月鄭州市第九人民醫院收治的NVAF患者77例為研究對象。根據患者意愿分為兩組，單藥組患者(35例)給予達比加群酯膠囊治療，聯合組患者(42例)給予達比加群酯膠囊及復方丹參滴丸治療。單藥組患者男19例、女16例；年齡60～86歲，平均(73.53±8.36)歲；NVAF病程1～10年，平均(5.91±2.15)年；CHA2DS2-VASc[4]評分2～7分，平均(4.43±1.14)分；抗凝出血風險(HAS-BLED)[5]評分1～5分，平均(3.24±1.15)分。聯合組患者男24例、女18例；年齡61～85歲，平均(74.90±8.09)歲；NVAF病程1～12年，平均(5.86±2.09)年；CHA2DS2-VASc評分2～7分，平均(4.29±1.55)分； HAS-BLED評分1～6分，平均(3.60±1.19)分。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經我院醫學倫理委員會審查批準。

1.2 納入及排除標準 納入標準：(1)符合《心房顫動基層診療指南(2019年)》中NVAF的相關診斷標準[6]；(2)年齡>18歲；(3)CHA2DS2-VASc評分，男性≥2分、女性≥3分；(4)自愿參加本研究并簽訂治療研究知情同意書。排除標準：(1)近2個月有外傷及手術史；(2)近3個月有顱內出血史；(3)近半年內有消化道出血史；(4)存在難以糾正的肝腎功能異常；(5)凝血功能障礙或血小板計數<100×109/L；(6)認知障礙、精神障礙；(7)預計生存時間≤12個月；(8)對達比加群酯膠囊、復方丹參滴丸過敏或不耐受。

1.3 方法 單藥組患者：口服達比加群酯膠囊(勃林格殷格翰國際有限公司，國藥準字J20171035)，110 mg/次，2次/d。聯合組：在單藥組患者治療的基礎上加服復方丹參滴丸(天士力制藥集團股份有限公司，國藥準字Z10950111)，162 mg/次，3次/d。兩組患者均持續治療2個月。

1.4 觀察指標

1.4.1 凝血指標 檢測比較兩組患者治療前、治療2個月后的活化部分凝血活酶時間(APTT)、血漿凝血酶原時間(PT)、凝血酶時間(TT)及國際標準化比值(INR)。

1.4.2 出血情況 觀察比較兩組患者抗凝治療期間出血發生情況。

1.4.3 特殊事件 治療結束后隨訪1年，觀察比較兩組患者短暫性腦缺血、肺栓塞、深靜脈血栓及心肌梗死等特殊事件的發生情況。

1.5 統計學處理 采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析。計量資料以x±s表示，兩組間均數的比較采用t檢驗，同組治療前后比較采用配對t檢驗；計數資料以%表示，比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者治療前后的凝血指標比較 治療前，兩組患者的APTT、PT、TT及INR比較，差異無統計學意義(P>0.05)。治療2個月后，兩組患者的APTT、PT、TT及INR水平均顯著升高，差異有統計學意義(P<0.05)；聯合組患者的APTT、PT、TT及INR水平均高于單藥組，但差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后的凝血指標比較 (n，x±s)

續表1

2.2 兩組患者治療期間的出血發生情況比較 治療期間，聯合組患者的出血總發生率(7.14%)顯著低于單藥組患者(25.71%)，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療期間的出血發生情況比較 [n(%)]

2.3 兩組患者的特殊事件發生情況比較 治療結束后隨訪1年，兩組患者均無短暫性腦缺血發作、肺栓塞、深靜脈血栓及心肌梗死等特殊事件發生。

3 討 論

心房顫動簡稱房顫，是臨床上常見的心律失常之一，患者主要表現為規則有序的心房電活動消失而代之以快速無序的顫動波，是嚴重的心房電活動紊亂，約80%的房顫為非瓣膜性房顫(NVAF)[7]。NVAF可見于正常人，可在人體情緒激動、運動時發生；常發生于原有心血管疾病的患者，如冠心病、高血壓性心臟病、甲亢等患者。NVAF可導致患者心房無序顫動、心房血流動力學紊亂，進一步導致心排血量降低、血栓形成風險增加，是卒中等血栓栓塞性疾病的常見誘因，非瓣膜性心臟病合并房顫患者發生卒中的風險比無房顫者高5～7倍[8]。

《2019 AHA/ACC/HRS指南：房顫患者的管理(更新版)》[1]指出，口服抗凝藥物治療可有效降低NVAF患者發生腦卒中等血栓栓塞性疾病的風險。目前，臨床上常用的口服抗凝藥主要分為兩大類，即維生素K拮抗劑和非維生素K拮抗劑口服抗凝血劑(NOACs)，被稱為新型口服抗凝藥。達比加群酯是一種口服的非肽類直接Ⅱa因子抑制劑，藥物相互作用小、固定劑量治療無需反復測量INR，被廣泛應用于NVAF患者的治療，其預防卒中及血栓栓塞事件的效果均不遜于華法林，而且應用更加方便；75歲以上NVAF老年患者使用新型口服抗凝藥抗凝可獲得比華法林更好的臨床結局，血栓栓塞性疾病及大出血的發生率更低[9]。2016年ESC心房顫動管理指南等多個指南均建議，NVAF患者宜首選新型口服抗凝藥預防卒中[10-13]。

復方丹參滴丸的主要成分包括丹參、三七和冰片，具有降血脂、降血黏度、抗動脈硬化、抗血小板聚集、擴張心腦血管、增加心臟供血及改善微循環等作用，被廣泛應用于冠狀動脈粥樣硬化、血脂異常、心絞痛及其他心血管疾病患者的治療[14-15]。李宇明等[16]報道，NVAF患者在使用華法林抗凝的基礎上加服復方丹參滴丸，抗凝治療安全性更高。

在本研究中，單藥組患者口服達比加群酯膠囊治療，聯合組患者口服達比加群酯膠囊及復方丹參滴丸治療。結果顯示，治療2個月后，兩組患者的APTT、PT、TT及INR水平均顯著升高；治療期間，聯合組患者的出血總發生率(7.14%)顯著低于單藥組患者(25.71%)；治療結束后隨訪1年，兩組患者均未發生短暫性腦缺血發作、肺栓塞、深靜脈血栓及心肌梗死等特殊事件。結果提示，達比加群酯膠囊單藥治療、達比加群酯膠囊聯合復方丹參滴丸治療均可有效改善NVAF患者的凝血狀況；達比加群酯膠囊聯合復方丹參滴丸治療還可有效降低NVAF患者的出血風險。