2018年廣西崇左邊境地區(qū)新報告HIV-1感染者治療前耐藥監(jiān)測結(jié)果分析▲

楊垚 梁華悅 劉德平 張誼 農(nóng)麗華 梁冰玉 梁浩*

1 廣西醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院&廣西艾滋病防治研究重點實驗室，南寧市 530021；2 崇左市疾病預(yù)防控制中心，廣西崇左市 532200；3 崇左市龍州縣疾病預(yù)防控制中心，廣西崇左市龍州縣 532400；4 崇左市寧明縣疾病預(yù)防控制中心，廣西崇左市寧明縣 532500

“治療即預(yù)防(Treatment as Prevention，TasP)”和“暴露前用藥(pre-exposureprophylaxis，PrEP)”等策略的實施對于控制全球范圍內(nèi)艾滋病的流行起到了重要的作用[1-3]。然而，隨著使用抗逆轉(zhuǎn)錄病毒(Antiretrovirus，ARV)藥物人群的不斷增大，HIV耐藥突變概率增大，部分耐藥株可以在高危群體中穩(wěn)定傳播，耐藥問題逐漸成為一個不可忽視的問題[4]。治療前耐藥(Pre-treatment drug resistance, PDR)是指HIV感染者在進行抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療(Antiretroviral therapy，ART)前即存在耐藥。PDR 人群若不能通過檢測及早被發(fā)現(xiàn)，則不能及時調(diào)整其后續(xù)ART方案，可能會嚴(yán)重影響其抗病毒一線療法的長期效果[5]。因此監(jiān)測PDR 的發(fā)生情況對HIV-1感染者的一線ART 方案選擇和療效評估具有重要的意義。

廣西崇左市處于中越邊境，是廣西艾滋病疫情較為嚴(yán)重的地區(qū)之一[6]。既往已有一些研究就該地區(qū)HIV/AIDS患者的基因型耐藥情況進行了分析，但關(guān)于PDR檢測的相關(guān)研究卻相當(dāng)匱乏[7-8]。為此，本研究選取2018年1～9月廣西崇左市大新縣、龍州縣、寧明縣新報告的HIV-1感染者作為研究對象，通過相關(guān)的檢測分析明確了感染者的PDR水平，以便為評估該地區(qū)現(xiàn)有抗病毒一線療法的長期效果以及調(diào)整ART方案提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018年1～9月廣西壯族自治區(qū)崇左市大新縣、寧明縣、龍州縣三個地區(qū)的新報告HIV-1感染者149例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：首次確診HIV-1感染，未接受抗病毒治療，未進行暴露后預(yù)防性用藥；年齡≥18歲；自愿簽署檢測研究知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重并發(fā)癥的感染者；所留取的血樣HIV基因序列測序結(jié)果不佳的感染者。從崇左市CDC艾滋病防治基本信息系統(tǒng)收集研究對象陽性報告信息和隨訪信息，獲取感染者的基本人口學(xué)信息、危險因素、感染途徑等信息。

1.2 實驗室檢測 采用ZTLJB-Y64T核酸提取試劑盒(西安天隆科技有限公司)對研究對象的留存血清樣本進行RNA提取，采用R055A和Premix Taq Tm試劑(均為Takara公司)進行RT-PCR擴增，擴增長度為1300堿基對(base pair，bp)。將擴增成功的樣本送往北京諾賽基因組研究中心進行HIV基因序列測序。

1.3 基因亞型及耐藥分析 將感染者的HIV基因序列上傳至美國阿拉莫斯實驗室數(shù)據(jù)庫的在線質(zhì)量控制工具(https://www.hiv.lanl.gov/content/sequence/QC/index.html)，判斷有無異常終止密碼子，下載常見亞型的參考序列。將測序所得序列與參考序列通過Aliviewv1.25進行合并與對齊，手動裁切出控制蛋白酶和逆轉(zhuǎn)錄酶的基因區(qū)域(裁切位點對應(yīng)HXB2參考株的2253-3314 bp)。在FastTree v1.4.4中采用GTR+G的氨基酸替代模型建立最大似然(ML)樹進行亞型確證，使用MEGAX的distance中Kimura 2-parameter model參數(shù)校正方法計算各亞型間的平均基因距離。采用斯坦福耐藥數(shù)據(jù)庫(https://hivdb.stanford.edu/ hivdb/by-mutations/)中的HIVdbv9.0進行序列比對、耐藥突變位點、耐藥分?jǐn)?shù)分析。根據(jù)該數(shù)據(jù)庫的評分標(biāo)準(zhǔn)就耐藥突變位點對每種ARV的耐藥程度進行耐藥評分，分為敏感、潛在低度耐藥、低度耐藥、中度耐藥和高度耐藥5個等級。耐藥標(biāo)準(zhǔn)參考世界衛(wèi)生組織發(fā)布的PDR監(jiān)測指南(簡稱“指南”)[9]，對指南中推薦的12種ARV藥物中的1種以上發(fā)生低度耐藥(及以上)即判定為耐藥。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用R4.0.4軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以%表示，比較采用χ2檢驗。對新報告HIV-1感染者發(fā)生PDR的影響因素進行單因素Logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 廣西崇左市邊境地區(qū)新報告HIV-1感染者的亞型與基因距離 本研究共獲得有效序列149條，基因型檢測結(jié)果顯示CRF01_AE占87.9%(131/149)，CRF08_BC占6.0%(9/149)，CRF07_BC占4.7%(7/149)，CRF55_01B和C各占0.7%(1/149)。3種主要亞型序列間的基因距離分別為：CRF01_AE平均基因距離為(0.0475±0.0033)bp，CRF07_BC平均基因距離為(0.0454±0.0043)bp，CRF08_BC平均基因距離為(0.0335±0.0033)bp。見圖1。

2.2 新報告HIV-1感染者的PDR情況 149例新報告HIV-1感染者中，發(fā)生PDR10例(6.7%)，其中對非核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑(NNRTIs)耐藥6例，其優(yōu)勢耐藥位點為V106I；對核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑(NRTIs)和蛋白酶抑制劑(PIs)耐藥各2例；未發(fā)現(xiàn)同時對2種及以上ARV藥物耐藥的新報告HIV-1感染者。在10例新報告的PDR感染者中，對WHO推薦的12種監(jiān)測藥物中的8種發(fā)生PDR，對阿扎那韋(ATV)、達蘆那韋(DRV)、洛匹那韋(LPV)、齊多夫定(AZT)、去羥肌苷(DDI)低度耐藥，對司他夫定(D4T)低度或中度耐藥，對依非韋倫(EFV)中度或高度耐藥，對奈韋拉平(NVP)為低度或高度耐藥。詳見表1、圖2。

圖1 廣西崇左市邊境地區(qū)新報告HIV-1感染者亞型分布最大似然進化樹

表1 廣西崇左市邊境地區(qū)新報告HIV-1感染者對ARV藥物的耐藥情況及耐藥位點 (n，%)

圖2 廣西崇左市邊境地區(qū)新報告HIV-1感染者對ARV藥物的耐藥情況分析

2.3 廣西崇左市邊境地區(qū)新報告HIV-1感染者發(fā)生PDR的單因素Logistic回歸分析 將是否發(fā)生PDR作為因變量，將HIV-1感染者的性別、年齡等因素進行單因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，發(fā)生與不發(fā)生PDR感染者的性別、年齡、所在地、民族、文化程度、職業(yè)、危險因素比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 廣西崇左市邊境地區(qū)新報告HIV-1感染者發(fā)生PDR的單因素Logistic回歸分析 [n(%)]

3 討 論

近年來，中國和越南對艾滋病已經(jīng)開始實施治療即預(yù)防(Treatment as Prevention，TasP)和暴露前用藥(pre-exposure prophylaxis，PrEP)策略，這樣能更好地控制HIV-1的流行，但同時也增加了高危人群治療前耐藥(PDR)的發(fā)生風(fēng)險[10-12]。對新報告HIV-1感染者進行抗逆轉(zhuǎn)錄病毒(ARV)藥物耐藥檢測、監(jiān)測其PDR情況有助于及時調(diào)整感染者的后續(xù)抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療(ART)方案，從而提高抗病毒一線療法的長期效果，提高感染者的整體生存率[13]。

本研究檢測分析了廣西崇左市邊境地區(qū)新報告HIV-1感染者的HIV亞型和PDR水平。結(jié)果顯示，在崇左市新報告HIV-1感染者中共發(fā)現(xiàn)5種HIV亞型，其中CRF01_AE亞型占87.9%，CRF08_BC占6.0%，CRF07_BC占4.7%，CRF55_01B和C各占0.7%，與既往報道的結(jié)果類似[14]。HIV亞型的多態(tài)性可能會引起感染者ARV交叉耐藥，導(dǎo)致ART失敗[15]。在廣西崇左市新報告的HIV-1感染者的亞型序列中，以CRF01_AE亞型的平均基因距離最大，CRF07_BC的平均基因距離居中，CRF08_BC的平均基因距離最小，與既往文獻報道的結(jié)果類似[16-20]。CRF01_AE主要在異性性接觸人群中流行，其傳播范圍大、速度快，人口流動和交叉?zhèn)鞑?dǎo)致該亞型發(fā)生變異的程度較高[18]。CRF08_BC亞型最早發(fā)現(xiàn)于云南，主要在云南和廣西的吸毒人群中流行，其從吸毒人群向一般人群擴散的過程中變異程度較低[20]。本監(jiān)測分析結(jié)果顯示，廣西崇左市邊境地區(qū)新報告的HIV-1感染者的PDR發(fā)生率為6.7%，與我國的平均水平(6.8%)接近，已達到WHO提出的耐藥流行警戒水平(5%～15%)[21-23]。文獻報道，不同地區(qū)的HIV-1感染人群對同類型ARV藥物的優(yōu)勢耐藥位點不同，云南省未治療HIV-1感染人群對NNRTIs的優(yōu)勢耐藥位點為E138A/G/K/R及V179E/D/T等[24]，而四川省涼山州HIV-1感染人群的優(yōu)勢耐藥位點為K65R及K103N等[25]，本分析結(jié)果顯示廣西崇左市新報告的HIV-1感染人群對NNRTIs的優(yōu)勢耐藥位點為V160I，對PIs的優(yōu)勢耐藥位點為M46L。

本研究結(jié)果顯示，廣西崇左市邊境地區(qū)新報告的HIV-1感染者對WHO推薦需監(jiān)測的三類ARV藥物的12種藥物中的8種發(fā)生PDR，這可能與廣西近些年來主要采用NNRTIs聯(lián)合NRTIs治療方案治療感染人群有關(guān)，但單因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，耐藥與不耐藥的首次確認(rèn)感染人群的性別、年齡、所在地、民族、文化程度、職業(yè)、危險因素等比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，這是否與本研究的樣本量較小有關(guān)尚有待進一步分析。

綜上所述，廣西崇左市邊境地區(qū)新報告的HIV-1感染者治療前耐藥已處于警戒線水平，及時調(diào)整和優(yōu)化后續(xù)抗病毒治療方案、做好溯源工作，對防止耐藥毒株的廣泛傳播，有效防控疫情具有重要的意義。