高頻超聲診斷腹腔異物致回腸穿孔并肉芽腫形成1例

文/周貞，楊光旭

消化道異物臨床上較多見，但是導(dǎo)致胃腸穿孔者較為少見，因為吞咽的異物通常可經(jīng)過胃腸道并隨糞便排出體外，只有1%的攝入物會導(dǎo)致胃腸系統(tǒng)穿孔，約1%～14%患者需手術(shù)治療[1-2]，多數(shù)上消化道異物可通過內(nèi)鏡取出，對于較大、較細長、銳性異物引起嵌插或形成并發(fā)癥則需行手術(shù)治療。本文擬分析我院1例誤吞牙簽引起胃腸道穿孔并肉芽腫形成患者進行診治的過程及超聲表現(xiàn)特征，報告如下。

1 病歷資料

患者，男性，51歲，于2021年5月4日因右下腹部疼痛1月加重1天就診大方縣人民醫(yī)院門診，腹痛呈持續(xù)性隱痛，伴惡心、嘔吐，嘔吐后腹痛無緩解，無肩背部及會陰部放射痛；病程中大便習(xí)慣無改變、無血便及腸道梗阻癥狀，門診以“闌尾炎”收入院治療。查體：體溫36.5℃，呼吸20次/分，心率87次/分，血壓120/81mmHg，心肺未見變化，腹軟、未觸及明顯包塊，右下腹壓痛，以麥氏點明顯。輔助檢查：血常規(guī)顯示白細胞稍增高（WBC 10.4x109/L），中性粒細胞百分比增高（70.2%），血紅蛋白142.0g/l，肝功能、腎功能未見異常；腸鏡檢查顯示盲腸、各段結(jié)腸及直腸黏膜未見異常；腹部CT平掃顯示回盲部見條形高密度影，結(jié)腸旁腹腔內(nèi)脂肪間隙模糊，未見膈下游離氣體及膿腫形成，CT提示右下腹局部絮狀滲出影（圖1a、1b）；超聲檢查顯示右下腹腸管內(nèi)探及4.6x0.2cm索條狀強回聲、形態(tài)規(guī)則、邊界清、后方無聲影，周邊見不規(guī)則低回聲帶包繞（圖1c、1d），此外腹腔探查可見少量的氣體偽影，腸袢間無明顯游離液體，無闌尾炎征象改變，超聲診斷腹腔異物，并膿腫形成可能。該病例因病史不詳，根據(jù)患者癥狀、體征以及白細胞增多，臨床考慮闌尾炎可能；即使超聲提示異物可能，但腹部CT平掃及腸鏡均不支持異物的診斷，經(jīng)抗炎治療后無好轉(zhuǎn)，隨即考慮到腹腔異物、回腸穿孔可能；于入院6天后在全麻下行腹腔異物去除+回腸切除吻合術(shù)，術(shù)中見壁腹膜增厚，回腸末端腸管壁水腫，與大網(wǎng)膜粘連固定形成腫塊，網(wǎng)膜中可見4.0x0.4cm銳物自腸管內(nèi)穿出，周圍炎性組織將其完全包裹，頓性分離包塊，取出銳物，銳物為牙簽，并少許黃色膿汁溢出，腸管病理提示鏡下可見白細胞及異物巨細胞，符合異物肉芽腫形成。取出異物后縫合缺損腹膜，留置盆腔引流管，經(jīng)積極引流、抗炎、補液等對癥支持治療，術(shù)后2周行術(shù)區(qū)切口二期清創(chuàng)縫合，患者痊愈后出院。病例選取于大方縣人民醫(yī)院。

圖1 腹腔異物致回腸穿孔患者CT與超聲表現(xiàn)

2 討論

消化道異物中以嬰幼兒、老人、戴假牙的人、精神狀態(tài)異常的人多見，常因為腹部開放性損傷或醉酒后誤食引起；在部分服刑人員保外就醫(yī)過程中可出現(xiàn)吞服異物的情況[3、4]。

最常導(dǎo)致胃腸穿孔的材料包括尖銳物體，如魚骨、雞骨和牙簽 ，然而，鉛筆、指甲、指甲鉗、電池也可能導(dǎo)致穿孔形成，繼發(fā)于膽道支架移位的胃腸穿孔已有報道[5]。據(jù)統(tǒng)計約有5%異物會被卡在幽門、十二指腸或回盲部等處，絕大多數(shù)異物若能通過食管、賁門，則可以通過胃腸道自行排出[6]。本例報道中患者無上述任何風險因素，術(shù)前評估期間沒有提到攝入異物的病史，因此導(dǎo)致發(fā)展到胃腸道穿孔被忽視。誤服胃腸道異物后，手術(shù)與否取決于異物的種類、形狀及在胃腸道內(nèi)的位置，若異物較為銳利，當刺破胃腸道，引起穿孔、出血、梗阻、腹腔腹壁膿腫或內(nèi)瘺形成者則需行手術(shù)取出。

異物穿孔可以發(fā)生在胃腸的任何部位，因解剖學(xué)上角度形成的原因，攝入異物最常見的穿孔部位是回腸末端、乙狀結(jié)腸和直腸，其中又以回腸末端為主，發(fā)生率為38.6%；此外異物有可能穿過疝囊、梅克爾憩室或闌尾[7]。回腸末端穿孔在臨床癥狀上類似于急性闌尾炎和憩室炎而不易鑒別，本例患者為成年男性因誤食牙簽所致，無外傷及醉酒病史，病程長、病史隱匿且癥狀不典型，因此導(dǎo)致早期誤診為闌尾炎；推測其原因可能為飲食過多，胃腸蠕動過快及胃酸缺乏，同時吞服的牙簽較銳利，在胃腸蠕動下嵌入腸壁，造成腸穿孔，因大網(wǎng)膜的包裹作用能有效阻止炎癥擴散，因此炎癥反映不明顯，進而形成異物肉芽腫。

胃腸道異物穿孔具有廣泛的臨床表現(xiàn)，可以來是急性的或慢性的，因為在攝入和癥狀出現(xiàn)之間可能存在數(shù)月甚至數(shù)年的時間延遲，非特異性臨床表現(xiàn)使得其診斷較為困難。由于腹部空腔臟器對機械刺激感覺不敏感，出現(xiàn)吞服消化道異物時，詳細詢問病史尤為重要，若病史不明確時可行超聲、X線、CT檢查以明確診斷。X線腹部立位平片對金屬異物鑒別較為容易，同時可判斷是否存在有膈下游離氣體，但異物較小或?qū)Ψ墙饘佼愇飼r其敏感性較低[8]，此外在胃腸道的異物穿孔中極少發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體的存在；由于穿孔是由異物穿過腸壁的嵌塞和逐漸侵蝕引起的，穿孔部位被纖維蛋白、大網(wǎng)膜或相鄰的腸袢覆蓋，從而限制了大量腔內(nèi)空氣進入腹腔[9]。CT在診斷異物穿孔方面優(yōu)于X線檢查，增強CT及三維重建可準確區(qū)分異物的類型、位置以及與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，穿孔區(qū)域可以在CT 上表現(xiàn)為腸段增厚、局部氣腹、區(qū)域脂肪浸潤或相關(guān)的腸梗阻[9]。但仍然存在潛在的局限性，首先是觀察者意識，如果沒有高度懷疑，較小異物可能會被誤認為是鈣化或增強后的血管；其次是CT的掃描厚度，通常CT平掃采用連續(xù)的0.5-1cm斷層掃描來顯示病灶的影像，對于細小異物只能顯示局部的形態(tài)，雖然薄層CT掃查及三維重建可以矯正上述情況，然而對所有出現(xiàn)急腹癥的患者進行CT薄層掃描和3D重建是不切實際的。超聲檢查具有靈活性高、重現(xiàn)性好、成本低和避免輻射照射等優(yōu)點，可多角度掃查，對腹腔細小異物可清晰顯示，且不受異物物理性質(zhì)的影響，同時可明確異物位置與周邊臟器的關(guān)系，此外，它可以檢測某些CT無法成像的不透明材料[10]。

綜上所述，臨床表現(xiàn)和放射影像學(xué)在胃腸道細小異物穿孔的術(shù)前診斷率較低，通過該病例的分析，對于經(jīng)口吞入的消化道細小異物診斷方面，超聲有它獨特的優(yōu)勢，結(jié)合臨床資料綜合分析可明確診斷，為臨床早期診治提供重要的依據(jù)。