葡萄膜炎并發白內障手術治療研究新進展

文/黃祖恩

葡萄膜炎是指發生在虹膜、睫狀體、脈絡膜的炎癥[1]，其發病機制較為復雜，葡萄膜炎失治或者誤治，可引起許多并發癥，其中最常見的并發癥是白內障，嚴重影響患者視力，甚至會引發失明[2]。葡萄膜炎前、中、后期引起白內障的因素不同，前、中期引發白內障的主要因素是葡萄膜炎本身的炎癥，而后期引發白內障的主要因素是糖皮質激素類藥物。白內障的主要治療手段是手術治療，但由于葡萄膜炎多伴有虹膜粘連、虹膜萎縮、虹膜血管脆弱、角膜帶狀變性及瞳孔區機化膜等并發癥[3]，增加了手術難度。本文主要總結分析白內障術前工作、手術適應證、手術過程及術后處理4個方面的內容。

1 術前工作

葡萄膜炎并發白內障手術術前最重要的工作之一是炎癥的控制，炎癥反應得以有效控制3個月后才可以展開手術治療[4]。評估葡萄膜炎并發白內障炎癥反應是否得到有效控制的主標準是檢查發現房水浮游細胞完全消失，房前炎癥細胞不再存在[5]。糖皮質激素常被用于控制患者眼內炎癥反應，但無論是兒童或者成年人均不宜長期大量使用糖皮質激素[6]，否則易延緩兒童生長發育，致使成年人眼部或者全身產生不良反應[7]，為減少糖皮質激素對人產生的不良反應，需要同時使用免疫抑制劑，臨床上常見的免疫抑制劑有T細胞抑制劑（他克莫司、環孢素）、抗代謝藥物（硫酸嘌呤、氨甲蝶呤、麥考酚酸酯）及烷化劑（苯丁酸氮芥、環磷酰胺）等[8]。據相關臨床研究顯示[9]，術前及術中有效控制患者炎癥反應，有利于術后視力矯正，反之則致使術后難以進行矯正視力。術后視力的矯正受諸如視神經萎縮、視網膜病變、角膜帶狀變性及黃斑病變等其他葡萄膜炎并發癥的影響，為術后患者視力得到更好的矯正，手術醫生應在術前對患者的病情全面了解。

2 手術適應證

葡萄膜炎并發白內障手術的適應證有以下四項[10]：①視力明顯受白內障影響，炎癥反應在術前得以有效控制，手術可提升患者視力；②過敏性晶狀體葡萄膜炎；③患者眼底可能已發生病變，眼底相關檢查受白內障影響；④患者接受眼后節手術治療，但白內障影響手術觀察。嚴格把控各項手術適應證可有效降低手術風險，加大手術成功概率。強的松是一類具有很強抗炎和免疫抑制作用的藥物[11]，術前3個月開始根據患者體重1mg/kg的藥量給予患者每日清晨頓服，以控制患者的炎癥反應，即使患者炎癥反應得以有效控制，同樣需要在術前1周持續服用，若術前服用糖皮質激素發現患者炎癥反應無法控制，可以適當加大藥量，必要時可加入免疫抑制劑以控制患者的炎癥反應。地塞米松是一種糖皮質激素，具有抗炎、抗內毒素、抑制免疫、抗休克及增加應激反應等藥理功效[12]，可有效抑制IOL表面細胞反應、巨噬細胞分裂性增生及炎性介質合成釋放，可重建因炎癥反應而遭受破壞的防水屏障[13]，從而達到減輕炎癥反應的目的。曲安奈德對炎癥反應的控制能力較強，約為強的松的八倍，且具有較為持久的療效，但有研究表明[14]，該藥物可致使假性前房積膿現象發生，其藥物安全性仍需進一步考察。若患者炎癥反應不斷反復發作，藥物無法有效控制時需盡早摘除白內障，以防止反復發作加重對患者眼睛的傷害。

3 手術過程

葡萄膜炎并發白內障手術方式主要有晶體囊內切除術、晶狀體囊外切除術及超聲乳化摘除聯合房型IOL植入術，手術的難點主要在于由該疾病引起的各種并發癥及炎癥反復發作[15]。晶狀體囊外摘除術聯合后房型IOL植入術治療葡萄膜炎并發白內障患者，其術后視力矯正成功率較高，但術后易發生黃斑前模、黃斑囊樣水腫等不良反應，超聲乳化技術設備不斷優化，加之手術醫生的操作技巧越發嫻熟，超聲乳化技術成為治療葡萄膜炎并發白內障疾病的主要手術治療方式，該手術方式有利于患者術后進行視力矯正，不易致使患者發生炎癥反應或者其他不良反應，與囊外摘除術相比，該手術方式安全性較強[16]。當前，對于葡萄膜炎并發白內障兒童患者，其手術方式爭議較多，爭議重點為是否在兒童患者眼部植入人工晶狀體，有學者認為應植入人工晶狀體，植入人工晶狀體對術后炎癥反應無直接影響，而有學者認為不應植入人工晶狀體，植入人工晶狀體術后預后效果較差[17]，另外關于人工晶狀體的植入時期也存在較大爭議，具體應一期植入或分一期及二期植入需慎重考慮[18]。

4 術后處理

術后需要防止炎癥復發、虹膜粘連等不良反應[19]，而成人及兒童的炎癥復發及虹膜粘連等不良反應的治療方式不盡相同，需要分開對待，前者可通過術前1周內加藥量，術后繼續服用相應藥物，并在服用過程中緩慢減輕藥量，另可在術前給予患者在眼睛捏滴入醋酸潑尼松龍滴眼液，加強對炎癥反應的控制，而后者則需要通過術中給予患者靜脈輸注糖皮質激素的方式加強抗炎效果，對于合并糖尿病、激素誘發感染及精神系統疾病等無法進行靜脈輸注糖皮質激素兒童患者，則只能在局部使用糖皮質激素藥物。虹膜粘連、晶狀體后囊膜混濁均屬于葡萄膜炎并發白內障術后常見的不良反應[20]，前者輕則阻礙手術醫生觀察患者眼底，重則致使晶狀體發生脫位，鎖閉瞳孔，后者則會對患者視力造成影響[21]。以上兩種并發癥均可采用激光虹膜周切術治療。經手術治療后，葡萄膜炎并發白內障患者的視力可獲得顯著性提高，其而不易再次降低[22]。

5 小結

綜上，葡萄膜炎并發白內障手術治療需要讓患者眼部的炎癥反應得到有效控制，在炎癥反應得到控制3個月后方可開展手術治療，手術期間炎癥反應的控制同樣極為重要，手術過程較為復雜，手術需要注意的事項較多，術后并發癥的處理工作及視力矯正預后工作需要認真對待。